循环系统常用诊疗技术要点.docx

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1、循环系统常用诊疗技术要点（一）心脏起搏治疗心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。心脏起搏器简称起搏器，由脉冲发生器和起搏电极导线组成。1.适应证（1）植入式心脏起搏：1）伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞。2）伴有症状的束支一分支水平的阻滞，间歇性第二度II型房室传导阻滞。3）病态窦房结综合征或房室传导阻滞，有明显的临床症状或虽无症状，但逸搏心率3so4）有窦房结功能障碍或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率作用的药物治疗时，应该植入起搏器；5）反复发生的颈动

2、脉窦性晕厥和血管迷走性晕厥，以心脏反应为主者。6）药物治疗效果不满意的顽固性心力衰竭可行心脏再同步起搏治疗。（2）临时起搏器：适用于急需起搏、房室传导阻滞有可能恢复；超速抑制治疗异位快速心律失常或需“保护性”应用的患者。2.护理（1）术前护理：1）心理护理：根据患者的年龄、文化程度、心理素质等，采用适当的形式向患者及家属介绍手术的必要性和安全性，手术的过程、方法和注意事项，以解除思想顾虑和精神紧张。必要时手术前应用地西泮，保证充足的睡眠。2）辅助检查：指导患者完成必要的实验室检查，如血、尿常规、血型、出凝血时间、胸片、心电图、Holtero3）皮肤准备：通常经股静脉临时起搏，备皮范围是会阴部及

3、双侧腹股沟；植入式起搏备皮范围是左上胸部，包括颈部和腋下，备皮后注意局部皮肤清洁。4）抗生素皮试。5）划II练患者平卧位床上大小便，以免术后由于卧床体位而出现排便困难。6）术前应用抗凝剂者需停用至凝血酶原时间恢复在正常范围内。7）术前建立静脉通道，使用抗生素1次。（2）术中配合：1）严密监测心率、心律、呼吸及血压的变化，发现异常立即通知医生。2）关注患者的感受，了解患者术中疼痛情况及其他不适主诉，做好解释工作，帮助患者顺利配合手术。（3）术后护理：1）休息与活动：术后将患者平移至床上，嘱患者保持平卧位或略向左侧卧位812h,如患者平卧极度不适，可抬高床头30o60oo术侧肢体不宜过度活动，勿用

4、力咳嗽，以防电极脱位，如出现咳嗽症状，应尽早用镇咳药。安置临时起搏器的患者需绝对卧床，术侧肢体避免屈曲或活动过度。卧床期间做好生活护理。术后第1次活动应动作缓慢，防止跌倒。2）监测：术后描记12导联心电图，进行心电监护24h,监测起搏和感知功能。观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现；监测脉搏、心律、心电变化及患者的自觉症状，及时发现有无电极导线移位或起搏器起搏、感知功能障碍，立即报告医生并协助处理。3）伤口护理与观察：伤口局部以沙袋加压6h,且每间隔2h解除压迫5min。定期更换敷料，一般术后7d拆线，临时起搏器应每天换药1次。观察起搏器囊袋有无出血或血肿，观察伤口有无渗血、红、肿，患者有无局

5、部疼痛、皮肤变暗发紫、波动感等，及时发现出血、感染等并发症。监测体温变化，常规应用抗生素，预防感染。（4）健康指导：1）起搏器知识指导：告知患者起搏器设置频率及使用年限。指导其妥善保管好起搏器卡，外出时随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息。2）使用注意事项：告知患者应避免强磁场及高电压的地方，但家庭用电一般不影响起搏功能。嘱患者一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕不适，应立即离开现场或不再使用该电器。电话对起搏器干扰很小，平时接听电话时应远离起搏器至少15cm。拨打或接听电话时采用对侧。3）病情自我监测指导：教会患者每天自测脉搏2次，出现脉率比设置频率低IOX或再出现安装起搏器前的症状时应

6、立即就诊。不要随意抚弄起搏器植人部位，自行检测该部位有无红、肿、热、痛等炎症症状或出血现象，出现不适立即就医。4）活动指导：避免剧烈运动，装有起搏器的一侧上肢应避免做用力过度或幅度过大的动作，以免影响起搏器功能或使电极脱落。5）定期随访：出院后半年内每13个月随访1次以测试起搏器功能，情况稳定后每半年随访1次，接近起搏器年限时，应缩短随访间隔时间，在电池耗尽之前及时更换起搏器。（二）心脏电复律心脏电复律是在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，解除异位快速性心律失常，使之转复为窦性心律的方法。最早用于消除心室颤动，故又称心脏电除颤。1.适应证（1）心室颤动和扑动是电复律的绝对适应证

7、。（2）心房颤动和扑动伴血流动力学障碍者。（3）药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍的阵发性室上性心动过速、室性心动过速、预激综合征伴快速心律失常者。2.禁忌证（1）病史多年，心脏（尤其是左心房）明显增大及心房内有新鲜血栓形成或近3个月有栓塞史。（2）伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动或扑动。（3）伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常。（4）有洋地黄中毒、低钾血症时，暂不宜电复律。3.护理（1）复律前护理：1）向择期复律的患者介绍电复律的目的和必要性、大致过程、可能出现的不适和并发症，取得其合作。2）遵医嘱做术前检查。3）遵医嘱停用洋地黄药物2448h,给予改善心功能、纠正低血钾和

8、酸中毒的药物。有心房颤动的患者复律前应进行抗凝治疗。4）复律前l2d服奎尼丁，预防转复后复发，服药前做心电图，观察QRS波时限及QT间期变化。5）复律术前当天晨禁食，排空膀胱。6）物品准备：除颤器、生理盐水、导电糊、纱布垫、地西泮、心电和血压监护仪及心肺复苏所需的抢救设备和物口口口O（2）复律中配合：1）患者平卧于绝缘的硬板床上，松开衣领，有义齿者取下，开放静脉通道，予氧气吸入。术前做全导联心电图。2）清洁电击处皮肤，连接好心电导连线，贴放心电监测电极片时注意避开除颤部位。3）连接电源，打开除颤器开关，选择一个R波高耸的导联进行示波观察。选择“同步”或“非同步”按钮。4）,遵医嘱用地西泮O.3

9、0.5mgkg缓慢静注，至患者睫毛反射开始消失的深度。镇静过程中严密观察呼吸。5）充分暴露患者前胸，将两电极板上均匀涂满导电糊或包以生理盐水浸润的纱布，分别置于胸骨右缘第23肋间和心尖部，两电极板距离不应小于10cm,与皮肤紧密接触,并有一定压力。按充电钮充电到所需功率，嘱任何人避免接触患者及病床，两电极板同时放电，此时患者身体和四肢会抽动一下，通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性。6）根据情况决定是否需要再次电复律。（3）复律后护理：1）患者卧床休息24h,清醒后2h内避免进食，以免恶心、呕吐。2）持续心电监测24h,注意心律、心率的变化。3）密切观察病情变化，如神志、瞳孔、呼吸、血压、

10、皮肤及肢体活动情况，及时发现有无因电击而致的各种心律失常及栓塞、局部皮肤灼伤、肺水肿等并发症并协助医生给予处理。4）遵医嘱继续服用奎尼丁、洋地黄或其他抗心律失常药物。（三）心导管检查术心导管检查是通过心导管插管术进行心脏各腔室、瓣膜与血管的构造及功能的检查，包括左、右心导管检查与选择性左、右心造影等，是一种非常有价值的诊断方法。其目的是明确诊断心脏和大血管病变的部位和性质、病变是否引起了血流动力学改变及其程度，为采用介入性治疗或外科手术提供依据。1.适应证（1）需作血流动力学检测者，从静脉置入漂浮导管至右心及肺静脉。(2)先天性心脏病，特别是有心内分流的先心病诊断。(3)心内电生理检查。(4)

11、室壁瘤需了解瘤体大小与位置以决定手术指征。(5)静脉及肺动脉造影。(6)选择性冠状动脉造影术。(7)心肌活检术。2.禁忌证(1)感染性疾病，如感染性心内膜炎、败血症、肺部感染等。(2)严重的心律失常及严重的高血压未控制者。(3)电解质紊乱，洋地黄中毒。(4)有出血倾向者，现有出血疾病或正在进行抗凝治疗者。(5)外周静脉血栓性静脉炎者。(6)严重肝肾功能损害者。3.护理(1)术前准备：1)向患者及家属介绍手术的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张，必要时手术前夜口服安定5mg,保证充足的睡眠。2)指导患者完成必要的实验室检查、胸片、超声心动图等。3）根据需要行双侧腹股沟及会

12、阴部或上肢、锁骨下静脉穿刺术区备皮及清洁皮肤。4）穿刺股动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况并标记,以便于术中、术后对照观察。5）训练患者床上排尿。6）指导患者衣着舒适，术前排空膀胱。7）术前不需禁食，术前一餐饮食以六成饱为宜，可进食米饭、面条等，不宜喝牛奶、吃海鲜和油腻食物，以免术后卧床出现腹胀或腹泻。（2）术中配合：1）严密监测生命体征，准备记录压力数据，出现异常及时通知医生并配合处理。2）因患者采取局麻，在整个检查过程中神志始终是清醒的，因此，尽量多陪伴在患者身边，多与患者交谈，分散其注意力，以缓解对陌生环境和仪器设备的紧张焦虑感等。3）维持静脉通路通畅，准确及时给药。4）准确递送所需各种器

13、械，完成术中记录。5）备齐抢救药品，物品和器械，以供急需。（3）术后护理1）卧床休息：穿刺侧肢体制动1012h,卧床期间做好生活护理。2)静脉穿刺者以Ikg沙袋加压伤46h;动脉穿刺者压迫止血后进行加压包扎，以Ikg沙袋加压伤口68h,肢体制动24ho观察动、静脉穿刺点有无出血与血肿，如有异常立即通知医生，检查足背动脉搏动情况，比较两侧肢端的颜色、温度、湿度、感觉与运动功能情况。3)监测患者的一般状态及生命体征。观察术后并发症，如心律失常、空气栓塞、出血、感染、热原反应、心脏压塞、心脏壁穿孔等。(四)射频消融术射频消融术是在心脏电生理技术进行心内标测定位的基础上，将导管电极置于引起心律失常的病

14、灶或异常传导路径区域内，通过释放射频电流，促使该区域内心肌细胞发生凝固性坏死，以阻断和消除快速型心律失常异常传导路径和起源点，从而达到根治目的的一种心脏介入性治疗技术。1.适应证(1)预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率。(2)房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性期前收缩和室性心动过速呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者。(3)发作频繁症状重、药物治疗不能满意控制的心肌梗死后室速。(4)发作频繁、心室率不易控制的房扑。(5)发作频繁、症状明显的心房颤动。(6)不适当窦速合并心动过速心肌病。2 .禁忌证同心导管检查术。3 .护理(1

15、)术前护理：同心导管检查术外，应注意：1)术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。2)常规12导联心电图，必要时行食管调搏、HOIter等检查。3)房颤消融术前服用华法林维持INR在2.03.0,行食管超声检查确认心房内无血栓方可手术。术前3d停华法林，改用低分子肝素皮下注射。(2)术中配合：1)严密观察患者生命体征等变化，密切观察有无心脏压塞、心脏穿孔、房室传导阻滞或其它严重心律失常等并发症，并积极协助医生进行处理。2)做好患者的解释工作，如药物、发放射频电能引起的不适症状，或由于术中靶点选择困难导致手术时间延长等,以缓解患者紧张与不适，帮助患者顺利完成手术。(3)术后护理：同心导管检查术外，应注意:1)描记12导联心电图。2)观察术后并发症，如房室传导阻滞、窦性停搏血栓与栓塞、气胸、心脏压塞等。3)房颤消融者因抗凝治疗，需适当延长卧床时间，防止出血。继续用低分子肝素4d后改用华法林继续抗凝，以防止血栓形成。必要时遵医嘱使用胺碘酮、美托洛尔等药物。(五)经皮穿刺球囊二尖瓣成形术经皮穿刺球囊二尖瓣成形术是缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法，可获得与外科二关瓣闭式分离术相似的效果。具有创伤小、相对安全、疗效佳、恢复