2023妊娠期腹股沟疝外科处理要点.docx

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1、2023妊娠期腹股沟疝外科处理要点摘要妊娠期腹股沟疝比较少见，但对其如何外科处理是值得疝外科关注的问题。对于无嵌顿和绞窄的妊娠期腹股沟疝病人应采取观察等待的策略，对于必须手术治疗的妊娠期腹股沟疝病人可采用组织修补或应用补片的无张力修补。考虑到女性股疝的发病率高于男性，当采用组织修补方式时，MCVay修补方法比BaSSinni修补方法更适合；采用补片进行无张力修补时，腹膜前间隙修补比Lichtenstein修补对于降低术后股疝的发生率方面有优势。妊娠期腹股沟疝修补手术采用局部浸润麻醉是一种安全有效的选择。女性腹股沟疝发病率远低于男性，妊娠期女性腹股沟疝则更少见。近年有关妊娠期腹股沟疝外科治疗的相

2、关研究和文献并不多。妊娠期腹股沟疝的外科处理具有一定的挑战性，妊娠期的女性腹股沟疝相关问题需要疝外科医生的关注，诸如妊娠期发现腹股沟疝该如何处理、怀孕是否会使腹股沟疝加重、腹股沟疝是否会影响分娩、何时行手术治疗、如何做手术等，本文针对这些方面问题，结合国内外文献和个人经验作一论述。1 妊娠及分娩对腹股沟疝的影响妊娠期腹部解剖生理都发生了变化，随着孕龄的增加，子宫逐渐增大，腹腔内的压力也逐渐增加，而且孕妇的体重增长、腹壁变薄以及便秘等方面因素都是使腹股沟疝发展变化的因素。临床上孕妇会出现脐部凸起、腹白线增宽、腹直肌分离等情况。很少发现妊娠期这些增加腹压和腹壁薄弱的因素促使腹股沟疝发生明显的变化，

3、比如疝显著增大、嵌顿或绞窄等情况的发生1o这主要是由于随着子宫逐渐增大，子宫由盆腔向腹腔将小肠和网膜组织向上推移，骨盆被增大的子宫占据，虽然腹股沟薄弱区仍然存在，小肠和网膜组织也很难进入疝囊而促进疝发展和增大。同样道理，在分娩时腹腔内压力进一步加大，由于子宫已经基本充满了整个盆腔，小肠和网膜也很难进入疝囊而使腹股沟疝加重，所以有腹股沟疝的孕妇可以正常分娩。但是有些特殊情况也需要注意，比如腹股沟疝内容与疝囊粘连形成了难复性疝，结肠或膀胱形成的滑疝，疝内容不能被逐渐增大的子宫向上推移，随着腹腔压力的增大，同样存在疝内容嵌顿和绞窄的风险。所以，妊娠期腹股沟疝随着孕龄和腹部压力的增加，应严密观察其发展

4、变化情况,避免出现腹股沟疝嵌顿和绞窄的危险情况。2 妊娠期腹股沟疝手术时机妊娠期腹股沟疝手术的选择应十分慎重，麻醉和手术都有可能对孕妇和胎儿造成影响。国际腹股沟疝治疗指南（2018版）对于妊娠期腹股沟疝的手术治疗建议观察等待2,在严密观察的情况下，可以应用疝气带在腹股沟区局部加压包扎防止疝内容疝出，等待分娩后再择期行腹股沟疝修补术。在妊娠期进行腹股沟疝修补手术主要指征是因为腹股沟疝出现了嵌顿或绞窄等危及孕妇及胎儿生命安全的情况，多属急诊手术，腹股沟疝修补的主要目的是避免嵌顿疝或绞窄疝危及孕妇及胎儿的生命安全同时治疗腹股沟疝。如果因为妊娠期腹股沟疝反复发生嵌顿需要手术治疗，最好应在孕期的3个月以

5、后进行，因为怀孕3个月内处于胎儿器官形成期，也是最容易发生畸形的时期。对于妊娠期腹股沟疝采取剖宫产分娩胎儿的病人是否同时行疝修补手术是临床上外科医生有时会面对的实际问题。笔者的观点是不建议在剖宫产的同时行腹股沟疝修补术，理由是剖宫产和腹股沟疝修补并不是同一个手术切口，剖宫产同时行腹股沟疝修补增加了对病人的创伤；剖宫产的羊水并非无菌，腹股沟疝修补术是无菌手术，剖宫产同时行腹股沟疝修补增加了感染的风险；剖宫产同时行腹股沟疝修补术由于有两个手术切,也不利于产妇术后恢复。剖宫产同时行腹股沟疝修补术有利的方面是两个手术在同1次麻醉下进行,仅省却了1次麻醉带来的微小创伤。Buch等3在剖宫产后452周进行

6、了择期腹股沟疝修补手术获得了良好的术后效果，没有发生术后感染。对于剖宫产同时是否行腹股沟疝修补术应十分慎重，腹股沟疝修补术是一个低手术风险的手术，特别是择期腹股沟疝修补术，应尽量降低手术及并发症带来的损害。3 妊娠期腹股沟疝修补方式的选择妊娠期腹股沟疝修补手术应当遵循疝外科的基本原则。手术方式包括应用自体组织修补和应用补片的无张力修补。腹腔镜腹股沟疝修补方式包括全腹腔外疝修补术（TEP）和经腹腹膜前疝修补术（TAPP）都不适合在妊娠期应用，因为增大的子宫占据了盆腔，很难在镜下显露并建立腹膜前空间，而且腹腔镜手术需要在全麻下进行，对孕妇和胎儿的影响难以评估,所以开放修补应是妊娠期包括产后腹股沟疝

7、修补的主要手术方式。妊娠期腹股沟疝开放修补可以同时处理子宫圆韧带囊肿或子宫圆韧带静脉曲张4o开放组织修补的主要方式有Bassinni和McVay修补方法，Bassinni修补法加强了腹股沟管后壁，可以治疗腹股沟直疝和斜疝。女性腹股沟疝同时合并股疝的发生率可达17%5zBaSSinni修补方式不能修补可能同时存在的股疝，在采用开放组织修补妊娠期腹股沟疝时应探查股环，如果合并股疝应采用McVay法修补，以免遗漏股疝。开放腹股沟疝修补也可以应用补片进行无张力腹股沟疝修补，应用补片的无张力腹股沟疝修补的复发率低于组织修补的复发率2,国际腹股沟疝治疗指南（2018版）也推荐采用补片无张力修补腹股沟疝。开

8、放腹股沟疝无张力修补主要手术方式有Lichtenstein修补法和腹膜前间隙补片修补法，无张力修补的补片能够覆盖的最大范围为肌耻骨孔区，该区域位于盆腔范围，盆腔以骨性结构为主，随着孕龄的增加，子宫逐渐增大，腹腔主要以脐部为中心扩大，所以应用补片修补腹股沟疝不会影响女性腹股沟疝病人怀孕和分娩6oLichtenstein无张力修补是将补片缝合固定于腹股沟的弓状下缘、联合腱和腹股沟韧带，以内环为中心加强腹股沟管后壁，覆盖腹股沟的直疝三角和斜疝三角区域。杨建军等7认为女性腹股沟疝Lichtenstein无张力修补后发生股疝的概率会增加，原因除了女性股疝发生率高于男性股疝发生率外，还由于Lichtens

9、tein方法不能修补加强股环；而且补片筵合固定于腹股沟韧带，当前腹壁肌肉收缩时,腹股沟韧带被拉向内上方，从而扩大股环，增加了股疝发生的风险。腹膜前间隙腹股沟疝无张力修补是妊娠期腹股沟疝无张力修补较为理想的方法，因为腹膜前间隙修补的补片覆盖整个肌耻骨孔，使直疝三角、斜疝三角和股三角的薄弱区同时都得到加强，大大降低手术后腹股沟疝的复发率。4 妊娠期腹股沟疝手术麻醉方式的选择妊娠期腹股沟疝手术麻醉方式选择十分重要，全麻对于妊娠期女性死亡风险是局麻的16.7倍，对于胎儿的影响尚未明确。所以，对于妊娠期腹股沟疝修补手术的麻醉选择应避免使用全麻。局部浸润麻醉是妊娠期腹股沟疝修补首选麻醉方式,通常采用0.2

10、5%0.50%利多卡因溶液在手术局部区域皮肤、皮下、深筋膜、疝囊等组织进行逐层浸润注射，应用2%利多卡因的总量20mL,对于妊娠期病人所使用的任何药物都要严格遵守使用适应证和禁忌证。选用外科手术治疗妊娠期腹股沟疝应当十分慎重，对于无嵌顿或绞窄的妊娠期腹股沟疝病人，观察等待是一种很好的选择。参考文献1OmaE,Bay-NielsenM,JensenKKzetal.Primaryventralorgroinherniainpregnancy:acohortstudyof20z714womenJ.Hernia,2017r21(3):335-339.GroupHJnternationaIguideli

11、nesforgroinherniamanagementJ.Hernia,2018z22(1):1-165.3BuchKEzTabrizianPzDivinoCM.ManagementofherniasinpregnancyJJAmCollSurg,2008z207(4):539-542.4LechnerM,BittnerR,BorhanianK,etal.Isroundligamentvaricosityinpregnancyacommonprecursorforthelaterdevelopmentofinguinalhernias?Theprospectiveanalysisof28pat

12、ientsover9yearsJ.Hernia,2020,24(3):633-637.5HeZzHaoX,FengB,etal.Laparoscopicrepairforgroinherniasinfemalepatients:asingle-centerexperiencein15yearsJJLaparoendoscAdvSurgTechA,2019,29(1):55-59.6杨福全.青少年女性腹股沟疝特点及治疗中关键点和对策J.中国实用外科杂志,2019,39(8):810-811.7杨建军，宋志成，顾岩.成年女性腹股沟疝治疗难点及关键问题J.中国实用外科杂志z2017z37(11):1214-1218.