2023 SCAI支架内再狭窄和支架内血栓形成管理专家共识治疗策略.docx

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1、2023SCAI支架内再狭窄和支架内血栓形成管理专家共识治疗策略尽管在过去二十年间支架设计和聚合物涂层有了许多改进，但是支架内再狭窄（ISR）和支架内血栓形成（ST）仍然是常见的临床问题。ST会导致支架动脉突然堵塞,有很高的心肌梗死和死亡风险。5月28日，美国心血管造影与介入学会（SCAI）发布专家共识声明，提出了ISR和ST的最新使用管理流程。影像学新进展大大提高了我们对ISR和ST潜在机制的理解。美国心血管造影和介入学会（SCAI）建议在初次支架置入时进行图像引导经皮冠状动脉介入治疗（PcI）,以最大限度地减少ISR和ST的发生。当遇到ISR或ST时，应积极考虑影像学检查，以优化后续的治疗

2、方案。支架内再狭窄危险因素临床：患者个体、血管造影和手术特征均影响ISR的发生率。表1支架内再狭窄的危险因素患者因素血管造影因素手术因素糖尿病病变长度20mm支架膨胀不良肾功能不全直径3mm支架断裂ACS慢性完全闭塞裸金属支架女性开口位置支架近端和远端狭窄复发ISR分叉病变主动脉夹层累及中膜或长度3mm隐静脉移植物多个支架层严重钙化多血管CAD注：ACS,急性冠脉综合征；CAD,冠状动脉疾病。冠状动脉内成像可以帮助医生深入了解ISR的潜在机制。首选的治疗策略取决于对病因的精确诊断和理解。因此，使用冠状动脉内成像确定每种情况下的机制并优化介入结果是关键步骤。冠脉造影是确定ISR严重程度和形态学模

3、式的标准诊断方法。定义和分类ISR定义为支架段直径血管直径50%的复发性狭窄。表2WaksmanISR分类机械性（Il）生物性（II型）混合性（III型）IA扩张不足IB支架断裂IlA内膜增生IlB新动脉粥样硬化-非钙化IIC新动脉粥样硬化-钙化慢性完全闭塞（IV型）先前使用2个支架治疗的病变V型SCAI建议在所有诊断和治疗研究中采用早期、晚期和极晚期的时间分类。表3ISR的SCAI分类：一个基于时间间隔和致病因素的系统分类时间间隔MorphologicSIIbStrateS形态学基质早期1y新动脉粥样硬化内膜增生支架断裂注：BMS,裸金属支架。影像学辅助诊断SCAI强烈建议通过血管内成像进行

4、常规评估，以确定ISR的原因，为治疗策略提供信息，并确认PCI后的有效治疗。确定支架失效的机制至关重要，因为致病因素将影响治疗和装置的选择，以管理ISRz最终影响重复血运重建的耐久性。血管造影术是临床实践中评估ISR的主要手段，但其分辨率有限，并且在量化血管直径、支架直径、支架扩张、支架层数、新出现的支架内钙化性动脉粥样硬化和支架外钙化疾病方面存在固有缺陷，因此单用血管造影通常是不够的。识别ISR的机制取决于支架及其与动脉壁的关系，而不是管腔本身。血管内超声(IVUS)和光学相干断层扫描(OCT)能够更加详细地评估自体动脉和支架段。表40CT与IVUS的应用应用IVUSOCT评估左主干病变的严

5、重程度+评估原发病变特征薄帽的纤维粥样斑块+血栓+斑块破裂+钙化结节+夹层+正性重构+斑块负担+主动脉开口病受+支架优化支架膨胀+支架贴壁+支架断裂新生内膜增生+支架膨胀不足+支架贴壁不良+肾脏损伤+Excellent;+Good;+Poor;-Notadvised建议的治疗策略对于第一次ISR,最常见的治疗方法是置入第二个药物洗脱支架（DES）。然而，这并不总是必要的，也可能不是最佳解决方案。如果不直接解决和纠正潜在的病因，复发ISR的可能性很高。表5ISR管理策略综述治疗方式考虑/选择的时机其他考虑球囊血管成形术局灶性，离散性病变支架膨胀不足需要短期DAPT复发及边缘剥离风险高使用DCB可

6、降低靶病变血运重建和双向再狭窄的风险再次置入DES如果只有一层支架，可以考虑单独进行球囊血管成形术,局灶性边缘再狭窄，支架间隙，支架断裂与单独的血管成形术相比，减少了对靶向血运重建的需求对于改变支架内类型没有明确共识，但RIBS川试验显示，在接受不同DES平台的队列中，再狭窄率降低，无事件生存率提高切割球囊和刻痕球囊可能改变新生内膜生长可能有助于避免额外的支架层在68个月时，球囊血管成形术优于PTA（改善血管造影结果和减少狭窄）斑块消蚀疗法如果支架膨胀不足钙化且对高压球囊抵抗时，则应考虑当出现明显新生内膜增生时，应该考虑ISR阴性斑块消蚀疗法的临床试验药物涂层球囊（DCB）可能有助于避免额外的

7、支架层就6个月的MLD而言，DCB不劣于DES血管内近距离放射治疗难治性ISR数据有限由于内皮化延迟，患者可能需要终身DAPT治疗可每12个月进行一次血管内碎石术出现高度钙化的新生动脉粥样硬化时可考虑建议合适患者选择的数据有限注：DAPL双联抗血小板治疗；DCB,药物涂层球囊;DESf药物洗脱支架；MLD,最小管腔直径；PTA,经皮腔内血管成形术。a已经有2层支架时避免应用。1.一般策略方法关键原则是通过最大化术后即刻最小管腔面积来获得最大的急性管腔获益。需对ISR的病因进行全面的诊断评估。IN-STENTRESTENOSISAssessmentIntravascularImagingMech

8、anismNeointimalhyperplasiaSuccessful-PCl DES-Diffuse ISR-Suboptimal gain-Predllation-NCBalloon-CuttingZscoringballoonsUnsuccessful- -Veryhighpressureballcn- 1.aserangioplasty- 1.ithotripsy- Rotationalatherectomy- Vascularbrachytherapy(considerforpreviousISRtherapyormultiplelayersofstent)图IISR的SCAI管理

9、算法冠状动脉内成像评估后，应常规进行再次PCIo确定初始ISR机制，并通过影像学指导纠正任何潜在的器械因素，以确保最佳尺寸和膨胀。第二层支架应在影像学引导下，确保支架正确和适当膨胀。除再次置入DES外，如果有明显的膨胀不足，使用高压球囊高压力扩张至关重要；如果有额外的增生，可选择刻痕/切割球囊，冠脉旋磨术（RA）,冠脉轨道旋切系统（OAS）,药物涂层球囊（DCB）,血管近距离放射治疗（VBT）,准分子激光冠脉成形术（ELCA）,或血管内碎石术（IVL）o当ISR主要由新生内膜增生引起时，治疗取决于ISR的类型：对于局灶性ISR,可选择高压或刻痕/切割球囊；某些情况下ELCA或旋磨术可能有益。对

10、于弥漫性ISR,通常建议旋磨术或刻痕/切割球囊血管成形术，然后再次置入DESo如果支架膨胀不足并非因为钙化，则只有存在明显的内膜增生时，才应使用斑块消蚀术。RA、OAS和ELCA可以减少新生内膜增生。如果血管内成像显示钙化病变弧度270。或厚度0.67mm,应考虑进行旋磨术血管准备，以优化病变和支架扩张。如果支架膨胀不足是由于显著的支架周围钙化（90o）,RA、OAS和ELCA可以通过破坏支架后钙化斑块来改善支架膨胀不足。IVL也可能有用。如果不成功，可能需要冠状动脉旁路移植术（CABG）。2.球囊血管成形术球囊血管成形术应该是局灶性病变或如果需要短期双重抗血小板治疗(DAPT)的第一步。在支

11、架未膨胀的情况下，高压球囊膨胀是首选策略。3 .超高压球囊经皮冠状动脉腔内成形术球囊在严重钙化的新生病变中表现良好，可能是继发于未充分扩张支架的ISR的一种治疗选择。4 .再次置入DES一般来说，再次置入DES较单独的球囊血管成形术相比结果更优。然而，这种方法只能在使用血管内成像确保原始支架的合适尺寸和扩张后才能进行。第二个支架可能不是必需的，因为原始支架部署不足可以纠正。如果出现局灶性边缘再狭窄、支架间隙或支架断裂，首先应在器械并发症部位进行常规或高压球囊扩张。当ISR为局灶性时，应再次置入DESo当ISR呈弥漫性或增殖性时，可再次置入DES以覆盖整个病变节段，但应注意尽可能减少支架覆盖。尚

12、无明确证据表明应该使用哪种类型的DES来治疗先前植入DES的ISRz并且当植入额外的DES时是否应该使用不同的支架类型或药物也没有达成共识。5 ,切割和刻痕球囊小型系列研究中，与切割球囊血管成形术相比，在ISR中使用切割或刻痕球囊获得了更好的急性血管造影结果。小型IVUS指导研究表明，与传统球囊相比，使用切割球囊可以获得更大的管腔增益、更少的管腔损伤，并在随访时维持了血管造影结果。然而，一项比较标准球囊与切割球囊治疗ISR的随机研究未能证明切割球囊在复发性ISR和主要不良心血管事件（MACE）方面的优势。6 .斑块消蚀尽管斑块消蚀的概念很有吸引力，但治疗ISR的相关临床试验结果一直是阴性的。当

13、IVUS或OCT证实新生动脉粥样硬化斑块内存在钙化时，使用RA是合理的，但并未进行对照试验。RA在高压球囊血管成形术难治性病变中也可能有价值。然而，在支架内使用机械性斑块消蚀技术会带来器械夹持的风险，部分学者建议保留机械性斑块旋磨术以供紧急救援使用。准分子激光同样未显示出特殊获益。7 .药物涂层球囊使用西罗莫司DCB的初步临床研究显示出有希望的初步结果；然而，需要随机试验来证明DES在ISR中的疗效。大多数研究数据为紫杉醇DCBo几项试验和荟萃分析表明，与DES相比，DCB在ISR管理方面的结果相似。欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）指南中zDCB治疗ISR为I类推荐。D

14、CB结果可以通过充气时间60s和球囊动脉比0.91进行优化。7 .血管近距离放射治疗VBT通过局部递送放射性锢-90B-辐射来抑制支架内的新生内膜形成,减少增殖。20年前，这种治疗方式通常用于裸金属ISR,长期效益甚微。在DESISR中，VBT的使用再次兴起。支架层重叠越多，ISR的近距离放射治疗效果越差。使用3层或更多支架层，3年靶病变失败率超过50%o8 .血管内碎石术IVL是治疗钙化病变的一种有前景的新疗法，已在非随机系列研究中作为导致ISR的高度钙化新动脉粥样硬化的治疗方法进行了评估。IVL通过提供局部脉动声压波，释放能量，从而去除钙化的冠状动脉斑块。需要进行随机对照试验验证该装置单独或联合其他疗法是否提供长期获益。9 .复发性ISR的管理复发性ISR患者应用常规治疗难以治愈。DCB可能对复发性ISR有益，但需要进行更多研究加以验证。不良事件在接受2个支架层的DCB治疗的患者中明显更高,而先前接受过1或2个支架的患者无显著差异。常采用斑块消蚀的治疗方式，但发表的报告均为轶事证据。多层（2个）支架膨胀不足的ISR标准治疗