优选XX区2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案.docx

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1、XX区2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案为贯彻落实党中央、国务院决策部署，组织实施医保基金监管安全规范年行动，不断强化医保基金监管，根据XX省医疗保障局XX省人民检察院XX省公安厅XX省财政厅XX省卫生健康委员会关于印发XX省2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案的通知、市医疗保障局、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委员会关于印发蚌埠市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案的通知要求，区医疗保障局联合区人民检察院、公安分局、区财政局、区卫生健康委在全区范围内开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，

2、制定本方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的XX大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，忠实履职，密切配合，深入开展专项整治，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。二、基本原则（一）坚持问题导向。聚焦党中央、国务院和省委、省政府以及市委、市政府重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题,聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。（二）坚持信息赋能。以全国统一的医保信息平台为依托,构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不

3、断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。（三）坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，实现全市“一盘棋”。三、职责分工各部门要依法依职责开展专项整治工作，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段,对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督,依法查处违法使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。探索形成指导性的案例或典型案例。

4、公安部门负责制定医保领域办案指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法违规行为依法依规处理。各部门要不断完善协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。四、工作举措（一）聚焦整治重点。依据医疗保障基金使用监督管理条例和XX省医疗保障

5、基金监督管理办法有关规定，重点针对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行严厉打击。一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科和医疗检查、检验、康复理疗等重点领域。依照国家医保局办公室印发骨科高值医用耗材专项检查工作指南（2023版）等3个工作指南的通知（X（2023IX号）和XX省医疗保障基金使用违法违规问题检查指弓1（2022、2023版），锁定骨科、血液净化、心血管内科重点违法违规行为；突出医疗检查、检验、康复理疗等2023年重点整治领域，全面核查过度检查检验、套餐式检查检验和虚记康复理疗项目等违法违规行为，严厉打击欺诈骗保。同时要继续重点查处伪造、篡改基因检测报告，虚构、串换诊疗服务，以及冒用死

6、亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为。通过全覆盖检查等方式，借助国家飞检、省内飞检与县区交叉互查、举报案件专查，查处欺诈骗保典型案例。二是聚焦重点药品、耗材。运用现有的监测大数据，对2022年度医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，严厉打击。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别是要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。（二）强化大数据监管。根据省、市局下发大数据筛查线索，联合公安、卫健、市场等部门开展核查

7、。坚持规定动作与自选动作相结合，一方面要认真完成国家和省、市下发的核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报；另一方面结合实际，有针对性开展筛查分析。加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升监管精准化、智能化水平。（三）加强宣传曝光和舆情监测。要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。（四）健全长效机制。要将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。五、工作安排（一）启动整治工作。印发全区打击欺诈骗保专项整治

8、工作实施方案，召开2023年全区打击欺诈骗保专项整治会议，对专项整治工作进行动员部署。（2023年5月底完成）（二）开展集中整治。按照本年度专项整治重点，依纪依法依规开展联合整治工作。（2023年11月底完成）（三）适时总结上报。区医保部门要及时梳理本地区专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报情况和数据。同时按季度填报医保基金工作情况统计表，2023年12月全面总结汇报专项整治行动情况。（2023年12月上旬完成）六、工作要求医保、检察、公安、财政、卫生健康等部门要充分认识做好专项整治的重要性，加强协调联动，切实有力打击欺诈骗保行为。（一）加强组织领导。成立由区医保局牵头，区检

9、察、公安、财政、卫健等部门派员参加的专项整治工作领导小组，在区维护医保基金安全领导小组的领导下开展工作。同时成立相应的工作专班，在区打击欺诈骗保专项整治工作领导小组的领导下开展专项整治工作。各相关单位要严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等规定，明确整治重点，细化责任分工，依法忠实履职。（二）深化部门联动。充分发挥相关部门优势，强化部门联动，形成监管合力。加强问题线索排查、案件移送、联查联力、情况通报等环节的协作，做好行刑衔接。同时要加强与纪检监察部门的行纪衔接，积极移送涉嫌腐败的相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。（三）强化责任落实。压实工作责任，

10、建立健全评价考核机制。医保、公安、卫健部门要把专项整治工作开展情况与医保基金监管综合评价、刑侦工作绩效考核、医疗机构规范诊疗考核等相衔接，对积极作为、成效显著的地方予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的，要专题督导落实。（四）落实保障措施。进一步重视医保基金监管队伍建设，配齐配强监管专门机构和专业力量，确保有专人负责。加大工作投入、执法设施保障等支持力度，尤其是对大数据监管方面给予有力支撑和保障，用好医保信用监管等新举措新方法，构建医保基金监管新格局。XX县人事局书记年度公务员工作述职报告一年来，在县委和县领导的的坚强领导下，在局全体干部的支持帮助下，我始终坚持与县委对标对表、同向同行，与局同志

11、们团结一心、同心同德，围绕县委“XX”总体思路，聚力“引”“选”“育”等重点环节，认真履行岗位职责，努力为干部队伍注入源头活水，现将述职述廉情况作如下汇报：一、立知责之识，始终在加强理论学习上用实劲，争做政治上的“明白人”。公务员队伍事关党和国家发展大计，我作为公务员工作的分管领导，始终坚持以政治建设为统领，着力强化理论修养，牢牢把牢公务员工作的正确的政治方向。一是在“深”学中坚定政治立场。始终牢记“理论上清醒，政治上才能坚定”的道理，认真学习、深刻领会、全面落实党的XX大精神，特别是关于人才队伍建设的有关要求，逐字逐句学、逐条逐段悟，深刻领会人才强国战略的丰富内涵，自觉在思想上政治上行动上同

12、以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。二是在“广”学中提高履职才能。我作为公务员工作的分管领导，深感责任大、担子重，没有过硬的业务素养、能力水平，就无法更好胜任本职，服务领导、服务群众。为此，在工作中，对公务员工作相关的制度规定，我会常学常温，不断提高业务的娴熟度。三是在“践”学中理清工作思路。坚持在学中干、在干中学，紧紧围绕县委工作总体布局和工作思路，着眼锻造高素质专业化公务员队伍，主动谋划公务员工作新路径，提出公务员招录、培养、激励的“XX”工作法，有力推动公务员队伍建设。今年，结合县乡领导班子换届工作，协助对全县XX个镇、XX个县级部门（单位），XX名科级领导干部进行综合分析研判，准确

13、掌握班子运行、整体结构、干部表现。二、强扛责之能，始终在锻造优质队伍上求作为，助推公务员队伍“再优化:始终把公务员工作当家事办、当家事想，凡是县委指派的任务都坚决落实，凡是有利于公务员队伍建设的工作都积极想对策、出实招。一是精准发力“引”，把好“入口关”。坚持按需求导向招贤引才，带领局全体同志编制XX公务员XX操作手册，严格审查、政审、笔试、面试、体检等环节，通过XX联考公招，公开招录公务员XX名，定向招录公务员XX名、紧缺急需专业选调生XX名，招录规模居全市第一。坚持缺什么人才就引进什么人才的策略，先后引进高层次人才XX名、急需紧缺专业人才XX名。二是持之以恒“育”，把好“培养关二注重工作创

14、新，建立“XX”和“XX”两项机制，采取走访了解、谈心谈话等方式，对新入职公务员和新任公务员全覆盖开展岗前廉政谈话、述职交流，帮助新录用公务员迅速进入角色、走好职业生涯第一步。注重典型培树，协调举办“xx”XX,选树“XX英才”XX名。注重抓实培训，构建“线上+线下”“远程+现场”培训模式，搭建“选上来+派下去”“走出去+请回来”实践锻炼平台，大力锻造“看得出、站得出、豁得出”的优秀年轻干部队伍。年轻干部培养经验做法被XX刊载。三是科学高效“管”，把好“激励关”。坚持党管干部原则，落实好干部标准，积极发现和培养优秀年轻干部。用好职务职级政策，激励干部干事创业，完成公务员职级晋升XX人次，事业单

15、位管理岗位职员等级晋升XX人次，有效激发和调动广大干部干事创业激情。规范待遇保障，全面落实工资福利、带薪年休假、定期体检等政策制度，优化乡镇补贴、公务交通补贴等政策，切实保障公务员福利待遇；高质量完成清理规范公务员工资津贴补贴工作，建立公务员绩效奖金，XX代表全市迎接全省督查，受到省、市高度评价。大力推进“XX”三大工程，推动“XX”保障力度持续加码，率先将XX扩大至全省旅游景区，免费健康体检政策覆盖人才配偶及子女，持续巩固系列激励举措“成效”。三、修履责之德，始终在严格律己修身上做表率，走好作风建设“赶考路”。身正为范，立党为公”，作风建设事关干部形象、人心向背和发展稳定，是必须始终抓好的政

16、治任务。一直以来，我始终以“为政以德、为政以勤、为政以廉”要求自己。一是坚守纪律，压实工作责任。自觉发挥领导干部带头表率作用，积极参加局组织的党规党纪教育，以“选、育”公务员标准，加强对党员的日常教育管理，及时掌握思想、工作、作风和生活状况，做到常提醒、常督促。二是始终坚守规矩，不越权力红线。始终坚守清正廉洁底线，认真执行领导干部廉洁从政各项规定，把正风肃纪摆在首位，把遵章守纪挺在前沿，时刻讲党性、讲原则、讲纪律，保持职务行为的廉洁性。注重自己的党员形象，时时处处严于律己，不以权谋私，自觉抵制“四风”，做到清清白白做人，干干净净做事。三是始终坚守本分，不触道德底线。始终牢记生活中有政治，生活中有纪律，自觉净化“三圈”，严格遵守“八小时外”管理规定，切实把自己的思想和行为置于党组织和群众的监督之下，确保不失管、不失控，始终保持一名共产党员的本色。一年来，在县委和领导同志的带领下，虽然取得一定成绩，但工作实绩与县委的要求还有差距、与人民群