临沂职工医保待遇.docx

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1、临沂职工医保待遇一、基本医保待遇住院医保待遇:在一个自然年度内,参保职工在市内一、二、三级定 点医疗机构的首次住院起付线分别为300元、400元、600元,第 二次及以后分别为100元、150元、200元(其中,恶性肿瘤放化 疗、尿毒症透析患者在市内同一定点医疗机构第二次及以后住院无起 付线;严重精神障碍患者住院不设起付线)。在职参保人员符合政策 范围内的住院医疗费用在起付线以上,按分段累进制报销:3万元以 内的(含3万元)报销比例在一、二、三级定点医疗机构分别为90%、 85% 80%; 3万元以上至10万元(含10万元)的报销比例为85%; 10万元以上报销比例为90%o退休参保人员超过起

2、付线以上部分的 个人负担比例为在职参保人员的一半,起付线和年度最高支付限额与 在职职工相同。门诊慢特病待遇:参保职工按规定在市内协议定点医疗机构(含门诊 慢特性病定点药店和“双通道”定点零售药店)就医购药,发生的门 诊慢性病费用起付线为每人每年累计600元,起付线以上按分段累进 制报销:3万元以内的(含3万元)报销比例为80%; 3万元以上至 10万元(含10万元)的报销比例为85%; 10万元以上报销比例为 90%o退休参保人员超过起付线以上部分的个人负担比例为在职参保 人员的一半,起付线和年度最高支付限额与在职职工相同。门诊药品 单独支付病种起付线600元,政策范围内费用报销比例80%,年

3、度支付限额与住院费用合并计算。普通门诊待遇:全市统一设定职工门诊统筹待遇年度起付线、报销比 例和年度最高支付限额。具体标准为:一级、二级、三级定点医疗机 构累计起付线分别为200元、400元、800元,年度内不同级别定点 医疗机构起付线累计计算。在职职工在一级、二级、三级定点医疗机 构政策范围内报销比例分别为70%、60%、50%,退休人员提高5个 百分点(分别为75%、65%、55%)0年度最高支付限额为1500元。二、职工大额医疗补助参加职工基本医疗保险的人员,必须同时参加大额医疗补助,由所在 单位按每人每月5元的标准一次性缴纳全年的大额医疗补助保险费。 一年内超过基本医疗保险统筹基金最高

4、支付限额(18万元)以上的 医疗费用,大额医疗补助报销比例为90%,退休参保人员为95%O 年度最高支付限额为32万元。三、公务员医疗补助(企事业单位补充医疗保险)参加公务员医疗补助(企事业单位补充医疗保险)的在职职工,个人账 户月划拨比例增加1%,住院及门诊慢特病政策范围内费用报销比例 在基本医保基础上相应提高5%(退休人员提高2.5%);超过基本医保 与职工大额医疗补助累计支付限额50万元以上的政策范围内费用部 分,报销比例统一为90%,上不封顶。四、大病保险待遇大病特药:起付线为2万元,报销比例为80%,年度最高支付限额为 40万元。医疗救助对象(特困人员、低保对象和返贫致贫人口)的 大

5、病特药费用取消起付线。罕见病特药:对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需 的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策,单独列支费用,起付线为 2万元,2万元40万元以下的部分报销比例80%, 40万元(含)以 上的部分报销比例85%,年度最高支付限额90万元。经职工基本医保、大额医疗补助、公务员医疗补助报销后的住院及门 诊慢特病政策范围内费用由职工大病保险进行补偿,起付线为2万 元,2万元以上部分报销比例75%,年度最高支付限额20万元。医 疗救助对象(特困人员、低保对象和返贫致贫人口)大病保险起付线 比普通职工降低50%,报销比例提高5%,取消年度最高支付限额。五、生育保险待遇参保女职工

6、住院分娩医疗费用的政策范围内报销比例为90%,不设起 付线,不区分孩(胎)次,不区分顺产、难产、剖宫产。因生育引发 疾病、合并疾病发生的政策范围内住院医疗费用,按照普通住院报销。 符合条件的还可享受产前检查费、计划生育手术医疗费和生育津贴相 关待遇。六、异地就医待遇异地就医人员分为异地长期居住人员、临时外出就医人员两类,异地、 外出均是指到临沂市外。异地长期居住人员办理备案后市外就医普通门诊、门诊慢特病、住院 医保待遇执行市内相应医保结算等级定点医院的起付线、报销比例和 最高支付限额,不设个人先自付比例。临时外出就医人员到省内市外就医取消备案手续,到省外就医需按规 定办理备案手续,到市外就医普通门诊、门诊慢特病、住院医疗费用 的个人先自付比例均为5%;到省外就医未按规定备案的个人先自付 比例为10%o参保职工普通门诊、门诊慢特病医保待遇执行市内起付 标准和支付比例,参保职工住院医保待遇执行市内三级定点医疗机构 的起付线、报销比例,起付线、最高支付限额均与市内合并计算。

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