鞍山市第十一届优秀自制教玩具评选学生作品申报表.docx

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1、附件二:编号:鞍山市第十一届优秀自制教(玩)具评选学生作品申报表自制教(玩)具名称：申报者：申报者所在学校：作品学科类别：请在确认的学科前上划“”口幼儿园(yey)小学语文(XYw)口小学综合实践活动(XZH)小学体育(XTY)口语文(Y2物理(WL)综合实践(ZH)信息技术(XJ)体育(TY)小学数学(XSX)小学科学(XKX)口小学音乐(XYY)口小学美术(XMS)数学(SX)科学(KX)化学(HX)口生物(SW)地理(DL)口通用技术(TY)口音乐(YY)美术(MS)特教(TJ)外语(WY)其他(QT)教(玩)具评选的类别：请在确认的类别上划个人作品团体作品小学作品口中学作品鞍山市第届优

2、秀自制教(玩)具评选活动组委会制A、申报者情况第一作者姓名性别民族出生年月申报者兔冠照片现学历小学生初中生口高中生师范院校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话E-maiI第作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历小学生初中生口高中生师范院校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话E-maiI第三作者姓名性别民族出生年月申报者免冠,照片现学历小学生初中生口高中生师范院校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话E-maiI指导教师姓名性别民族年龄专业所在单位职务或职称联系电话E-maiI资格确认上述申报者均为在校学生。指导教师（班主任）签名：学校盖章学校校长（负责人）签名：年月日B、

3、与申报相关的问题自制教（玩）具名称完成日期使用的主要材料及估价外协项目及估价专利情况申请号批准方申请人姓名批准日期（附专利批准证书复印件）申请日期论文发表情况登载论文的报刊名刊登日期登载论文的题目（可另附页）使用效果教学情况和各自分工中申报者合作作品提供的材料申报作品所附件：作品研究论文论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）口数据光盘或软盘总计：件。说明：申报材料均可为复印件。确认事宜申报者我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。申报者（或监护人）签名：单位的意见申报者所在学校盖章学校校长（负责人）签名：年月日县(市)区教育局意见分管局长签名：教育局盖章年月日备注