2022妊娠期轻度慢性高血压的降压治疗(全文).docx

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1、2022妊娠期轻度慢性高血压的降压治疗（全文）在美国，大约有2%的妊娠合并有慢性高血压，并且仍然是孕产妇和围产期发病率和死亡率的主要原因。具体而言，慢性高血压与先兆子痫、肺水肿、急性肾损伤、心肌病、中风、医学指征早产、胎盘早剥、小于胎龄儿（SGA）新生儿、孕产妇死亡和围产期死亡的风险增加有关。尽管有共识支持治疗妊娠期重度慢性高血压以减轻这些风险，但是关于轻度慢性高血压（定义为收缩压BP140mmHg和160mmHg或舒张压90mmHg和110mmHg,或两者兼有）治疗的国际指南却存在着显著差异。1、既往对于妊娠期轻度慢性高血压的治疗建议得到美国母胎医学会（SMFM）支持的2019年美国妇产科学

2、院（ACOG）的最新指南不建议对妊娠期轻度慢性高血压进行治疗。但是从历史上看，这些建议是基于缺乏数据证实治疗对母体或围产期有益，并且担心降压治疗可能会损害胎儿生长。2018年一项对58项试验（包括5909名患者）的Cochrane系统评价和荟萃分析发现一妊娠期间轻度慢性高血压的治疗可将重度高血压的发病率降低约50%,但并未降低先兆子痫、早产、胎儿生长受限、胎儿死亡或其他相关的孕产妇或围产期结局。此外，其他荟萃分析表明，降压治疗与SGA新生儿风险增加2倍有关。2015年的一项国际随机试验妊娠期高血压控制研究（ControlofHypertensioninPregnancyStudy,CHIPS）

3、也得出了相似的结果。CHIPS在987名妊娠患者（其中75%患有慢性高血压）中比较了严格控制（目标舒张压85mmHg）和不太严格控制（目标舒张压100mmHg）血压的结局。流产或需要高级新生儿护理48小时的主要结局在研究组之间没有差异（31.4%比30差%;调整后的优势比aOR,1.02;95%CI,0.77-1.35）o尽管SGA新生儿和严重母体并发症的总体风险在各组之间没有差异，但是在不太严格控制组中的重度高血压的频率更高（40.6%比27.5%;aOR,1.8;95%CI,1.3-2.4）o但是CHIPS试验的重要局限性包括，每组中超过56%的参与者在随机分组时维持降压治疗只有35%的参

4、与者在孕21周之前入组，并且评估其他可能受治疗影响的相关围产期结局的能力有限。这些局限性排除了将结果推广到有关妊娠期轻度慢性高血压治疗的直接管理决策的可能性。因此，2015年的SMFM声明建议临床医生继续遵循有关妊娠期轻度慢性高血压管理的现有指南，直到获得有关妊娠期药物治疗的益处和安全性的更多数据。2、最新的CHAP有没有带来治疗建议的变化?2022年5月NEnglJMed杂志在线发表了最新的随机对照试验一慢性高血压和妊娠（ChronicHypertensionandPregnancy,CHAP）的结果。CHAP试验是一项由美国国家心肺血液研究所支持的多中心、务实、开放的随机对照试验，旨在检验

5、以下假设，即与不进行治疗相比（除非发生重度高血压）,治疗孕妇轻度慢性高血压以达到140/90mmHg血压目标，降低不良妊娠结局的频率，且不会影响胎儿生长。招募条件：已知或新诊断为轻度慢性高血压（定义为收缩压160mmHg和舒张压105mmHg）的23周的单活胎妊娠。排除条件：排除了患有重度高血压（收缩压160mmHg或舒张压105mmHg）、继发性高血压、多胎妊娠或其他高危内科合并症者。分组标准：纳入的参与者被随机分配到积极治疗组（以达到收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为目标的降压治疗）或标准治疗组（在随机分组时暂停或停止降压治疗，并在收缩压升高至160mmHg或舒张压升高至105mm

6、Hg时开始治疗）。试验方案：当有指证需要降压治疗时，采用剂量递增的方法使用妊娠期的一线药物（拉贝洛尔、硝苯地平缓释片或其他药物，包括氨氯地平或甲基多巴）。结局：主要结局是产后2周内出现重度先兆子痫、孕35周内有医学指征的早产、胎盘早剥、胎儿死亡或新生儿死亡。通过确定SGA的发生率来评估胎儿生长的安全性结果，定义为出生体重小于胎龄和婴儿性别的第10个百分位。主要次要结局包括严重的孕产妇心血管结局和严重的新生儿发病率。CHAP在美国70多个招募中心共筛查了29772名患者。最终研究样本包括2408名患者，其中1208人被随机分配到积极治疗组，1200人被分配到标准治疗组。大多数入组患者（56%）存

7、在治疗中的慢性高血压，40%在孕14周前被随机分组。试验中降压治疗的依从性很高（86%）积极治疗组在分娩前的平均临床血压值显著更低（收缩压：129.5比132.6mmHg;舒张压:79.1比81.5mmHg）o1.值得注意的是，积极治疗组的主要结局低于标准治疗组，导致14.7人需要治疗。2积极治疗还与重度先兆子痫和孕35周的医学指征早产的发生率降低相关。3SGAV第10个百分位的安全性测量在各组之间没有显著差异。4积极治疗组的重度高血压.伴有或不伴有严重特征的先兆子痫，孕37周早产和低出生体重新生儿的发生率也显着降低。5.此外，母体复合心血管结局和复合新生儿发病率在各组之间没有显著差异。研究组

8、之间阿司匹林的使用情况相同，大约45%的患者在基线时接受治疗，77%的患者在分娩时接受治疗，事后分析表明阿司匹林的使用不影响主要结果测量。CHAP研究调查人员得出结论，将妊娠期轻度慢性高血压治疗至目标BP140/90mmHg可改善母体和围产期结局，而不会对胎儿生长产生负面影响。CHAP研究为妊娠期轻度慢性高血压的管理提供了重要数据。该试验澄清了2个以前未解决的问题。首先，对于患有轻度慢性高血压的孕妇，什么是循证、安全和适当的血压目标？其次，对于进入妊娠期的慢性非重度高血压患者，是否应该继续或停止降压治疗？该试验的结果支持建议对轻度慢性高血压进行药物治疗以达到V140/90mmHg的血压目标，包

9、括继续既定的降压治疗。3.还有哪些问题没有得到解答？但是没有哪个研究可以解决所有问题。CHAP研究还有一些没有回答的其他重要考虑和问题。2017年，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）高血压临床实践指南对慢性高血压的定义将1期高血压的诊断阈值从140/90mmHg降低到130/80mmHgo在产科人群中的观察性和回顾性数据表明，修订后的ACC/AHA标准所定义的高血压与先兆子痫风险和其他不良妊娠结局之间存在关联。1未来对轻度慢性高血压妊娠患者的试验应调查如果在达到目标血压之前进行治疗（目前推荐用于非妊娠成人人群），是会带来更多的孕产妇和围产期益处，还是会增加风险？2在预先指定的亚组分

10、析中，主要结局指标对于新诊断的妊娠期慢性高血压患者和体重指数40kgm2的患者不显著。然而，CHAP研究无法评估这些亚组之间的差异，建议进一步评估降压治疗对这些常见患者的影响。3 .鉴于CHAP研究排除了继发性高血压或其他严重合并症（例如心脏或肾脏疾病）的患者，这些高危妊娠患者的循证血压目标仍未确定。4 CHAP试验仅提供了短期孕产妇和新生儿结局的数据。关于降压治疗对孕妇心血管风险和其他妊娠以及孕妇及其子女未来健康风险的长期影响的研究可能会为妊娠期慢性高血压的管理方法提供信息。总结综上所述，CHAP试验提供的证据表明，与不治疗相比（除非高血压变得严重）,治疗妊娠期轻度慢性高血压可降低孕产妇和围产儿发病率的风险，而不会增加SGA婴儿或其他新生儿发病率的风险。1 .根据现有证据，SMFM建议对妊娠期轻度慢性高血压进行降压治疗，以达到目标BP140/90mmHgo2 .接受治疗的慢性高血压患者应在妊娠期间继续既定的降压治疗或改用与妊娠相适应的治疗方案以实现这一治疗目标。