质管办等多部门运用PDCA循环提高患者身份辨识操作正确率.docx

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1、提高患者身份辨识操作正确率主题选定：某院普内科住院患者A需行骨髓穿刺，医生通知护工至病区接患者送检，当时护士正在为患者B做治疗，医生、护土、护工均未进行患者身份辨识，直接将患者B送至骨髓室。万幸的是，随后骨髓室工作人员在核对患者B身份时，发现检查单与患者腕带信息不符，该错误被拦截。此事件中，病区医生、护士及送检护工在转交接患者时，均未核对患者身份，造成送检患者错误，不仅耽误了患者A的检查时间，还引起患者B的质疑，一定程度上影响患者对医院的满意度。倘若医技科室在操作前未核对送检患者的身份，则会给病人带来伤害.导致不良事件发生。自2003年起，三级医院将“准确核对患者身份”列为国际患者安全的首要目

2、标；国家卫生计生委三级综合医院评审标准实施细则也将“确立查对制度，识别患者身份”写在患者安全章节之首。由此可见，提高患者身份辨识正确率是医院保障患者安全的重要手段.亟待引起重视。现况把握与原因分析：20XX年6月，我院建立医院患者安全目标，修订原有的患者身份辨识制度。原有制度规定了重点环节辨识患者身份的要求，如标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、患者转交接等，新的制度则要求“各个诊疗环节都需进行患者身份辨识”，尤其强调增加医生问诊、有创诊疗操作、医技人员检查之前等环节要用姓名和病案号同时核对患者身份。医院质量管理办公室按照新标准监测执行，在新的要求下，整体患者的身份辨识的操作正确率平均

3、值为75.59%。同时存在的情况还有，全院很多部门各自采用姓名、性别、年龄等不同方式辨识患者身份，操作流程也未实现全院统一。质量管理办公室旨在了解患者身份辨识操作正确率低的原因，现场调查医院的各诊疗环节，同时采用头脑风暴法，绘制鱼骨图，找出造成患者身份辨识操作正确率低的系统原因（见图1）。调查成员经过分析论证,确定以下4点为主要原因：辨识工具信息不完整，如门诊纸质病历、部分检查单未显示患者病案号或将病案号写成住院号等；医院欠缺对员工的教育培训，未建立长效督查机制；员工对身份辨识操作方式认识有误，如未请患者说出自己的全名；患者不配合，不使用身份证就诊，造成一人多个病案号的现象。PDCA循环：P2

4、0XX年6月，我院质量管理办公室组建改进小组，启动“提高患者身份辨识操作正确率”的质量改进项目，成员来自质量管理办公室、医务部、护理部、门诊部、IT中心、挂号处、住院处、后勤管理中心等。小组成员经过讨论，最终选择的改进方案是，统一辨识工具，增强对员工和患者的培训，以及设立专人进行患者唯一病案号的建立与归并等。质量改进小组根据选择的改进方案并结合现状，设立患者身份辨识操作正确率的质量监测指标，经过医院质量与安全管理委员会讨论审定，最终确定首期患者身份辨识操作正确率的改进目标值为N90%o数据来源和收集方法:现场调查。样本量大小:每月至少300例。数据监测期限：20XX年6月至20XX年1月，每月

5、持续监测。监测范围：在全院范围内对工作人员在问诊、给药、标本采集、检验、检查、输血或血制品、治疗、侵入性操作、手术、发放特殊饮食、患者转交接之前采用，姓名+病案号”的方式对患者身份辨识的情况进行监测。D1 .排查统一辨识工具。医院质量管理办公室排查全院用来进行患者身份辨识的各种病历本、检查检验表单、操作治疗表单、住院患者腕带等，对于没有病案号的辨识工具立即提出改进需求：经过电子病历打印的各种表单，给IT中心提交改进需求；纸质表单则给后勤管理中心提交需求。挂号处工作人员加强对门诊患者病历（自费及医保患者）身份辨识条形码的粘贴和排查，在任何环节（如挂号、收费等）一旦发现条形码污损或缺失，立即给予更

6、换。住院处在给患者办理住院手续时，严格执行查对制度，打印出含有病案号的腕带交给患者或其家属，由病房接待护士核对后给予似戴。IT中心排查电子病历，将治疗单、检查单等表单及病历上的“住院号”改为“病案号”，对缺失病案号的表单、病历及时予以增补。护理部在全院范围内推广PDA扫描，实现护士对患者身份的核对。门诊部：设立专职岗位，归并因患者原因造成的一人多号现象。后勤管理中心：将医院自行印刷的纸质版表单中的“住院号”改为“病案号二医务部：在外送标本及检验报告上统一增加“病案号”。2 .强化院内宣传与教育。利用院周会平台，培训科主任、护士长，以及由他们培训科室员工。质管办开展制度专题培训课程，直接培训员工

7、。给来医院的进修、实习、见习生做专题培训。3 .增加检查及反馈力度。开展多层次多维度的检查：一是质管办每月进行一次患者身份辨识的专项检查；二是护理部每季度进行一次病区患者身份辨识执行情况的稽查；三是医院追踪检查组每月开展巡查，其中包含员工对患者身份辨识操作正确率的达标程度。建立患者身份辨识落实情况的检查反馈机制：一是通过院周会平台通报患者身份辨识制度检查结果；二是通过院内OA办公系统、书面联系单的形式，反馈至科室负责人，并追踪改进措施的落实情况；三是在现场检查过程中，直接向员工宣导正确的操作方法。4 .设立专职岗位，归并因患者原因造成的一人多号现象。若就诊患者未携带身份证等有效证件，挂号处会分

8、配临时病案号以便患者就诊，事后由医院专职人员与患者联系，补录身份信息，并做到与医院信息库中的数据匹配，归并同一患者的历次就诊记录，实现患者唯一病案号管理。C20XX年9月，患者身份辨识操作正确率得到明显提升,达到92%,超过了目标值，并继续呈上升趋势，持续监测至20XX年1月，达到了99%A改进效果表明：新的管理流程优于原有流程，且具有可持续性和实际操作性。20XX年1月，我院再次修订患者身份辨识制度，在以患者姓名和病案号两种方式同时核对患者身份的基础上，进一步细化规定各个诊疗环节的辨识时机与辨识工具.也充分考虑一些特殊情况下的身份辨识操作规范：如对于四肢严重烧伤无法佩戴腕带的患者，将腕带粘贴在胃管上；对于身份不明的患者，以“无名氏+就诊年月日+顺序号”的形式作为患者姓名。为了巩固改进成果.并得以持续改进，医院质量与安全委员会设定新的年度目标值为100%,而且从检查方法上进一步严格要求，采用暗访形式监控实际操作的执行率.每月在10个关键环节，抽取300例的样本量进行监控，重点核查薄弱环节，通过应用PDA(PerSOnalDigitaIASSiStant)掌上电脑系统、条码扫描系统等信息化措施，为保障患者的安全、工作人员规范便捷的操作，建立完善的管理系统。