医院患者输血不良反应报告单.docx

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XX医院患者输血不良反应回报单患者姓名性别年龄科室病案号血型诊断血袋号血型输血量ml输血不良反应发生时间：年月曰时分输血结束时间：日时分输用何种血液:1、红细胞悬液单位2、浓缩血小板袋3、冷沉淀袋4、全血ml5、血浆ml6、其他；不良反应（无/有）：（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿及其他）输血史（无/有）：次数其他：妊娠史（无/有）：孕产注：本回报单务必请临床医生认真填写，及时送回输血科/血库。血液接受时间：年月日时分填报人：