神经科脑梗死伴高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病诊治病例分析专题报告.docx

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1、神经科脑梗死伴高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病诊治病例分析专题报告【一般资料】患者，女，80岁，农民。【主诉】主因头晕、大汗伴呕吐2小时入院。【现病史】患者缘于入院前2小时活动时无明显诱因出现头晕、不欲睁眼，大汗并伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，不含功明样物，无明显头痛痛、无耳、耳聋，无意识不清，家属发现后急于当地诊治，测血压（具体数值不详）给予口服药物治疗（具体名量不详）患者症状无好转，故速拨打“120”接诊入院，门诊查头颅CT示：老年脑、右基底节区陈旧腔梗、右枕叶陈旧梗塞。肺CT示：两肺多发炎性改变，心脏增大。入我科后患者再次出现呕吐，为胃内容物，并件有胃部疼痛。测血压210/IOOmg,故

2、以“高血压脑病”收入院治疗，自发病以来患者神志清，精神差，无发热无言语不清及肢体活动动不利，无二便失禁。【既往史】既住高血压病史30年，平素素口服服药物治，血压控制在170180/900mHg之间。冠心病、房颤病史5年，未予药物治疗。胃炎病史3年，平素诉反酸，烧心，间断口服奥美拉性治疗疗。否认糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史。预防接种史不详。否认药物及其他过敏史。无外你、手术及输血史。系统回顾无特殊。【查体】T：36.5C、P：75次/分、R.18次/分、BP：210/IOOmnHg发育正常，营养中等，被动*,查体合作，全身皮肤湿冷，口发，两肺可闻及湿性啰音音，心果向左下扩大,心律85次分

3、分，律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腰软软左上压痛，无反跳痛，肝牌肋下未触及，双下肢无指凹性水肿。神经系统检查：神清语利，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，双侧鼻JW沟对称，伸舌居中，四肢肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】头颅CT示：老年脑、右基底节区陈旧腔梗、右枕叶陈旧梗塞塞。2.肺CT示：两肺多发炎性改变，心脏增大。3.心电图示房颤律，心肌缺血，偶发室性早搏。【初步诊断】L脑梗塞2.高血压3级（极高危）3.肺炎4.元冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心房颤动心力衰竭心功能H级5.胃炎。【鉴别诊断】脑出血：患者可出现头痛、头旱晕、恶心、呕吐或神经系统症状，有定位体征，结合头颅CT,此患者可以除外。【诊疗经过】静点丹参冻干活血化瘀瘀、甘露醇降颅压、尼莫地平降血压、左氧氟沙星抗感染、西咪替丁、维生素。、维生素b6抑制胃酸、保护胃黏膜、补液及口服硝苯地平缓释片降血压、消心痛扩冠冠、辛伐他丁降血脂等药物治疗。【临床诊断】L脑梗塞2.高血压3级（极高危）3.肺炎4.元冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心房颤动心力衰竭心功能H级5.胃炎。【病例分析/讨论】患者老年女性，发病急，考虑与高血压血管痉挛有关,目前应注意补液、降血压扩张血管。避免病情进一步加重出现大面积脑梗死、或导致脑出血等危及生命的并发症。