2023肝衰竭诊治指南.docx

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1、2023肝衰竭诊治指南1肝衰竭的定义和病因1.1 定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。1.2 病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(尤其是HBV),其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。肝衰竭的常见病因见表2。表2肝衰竭的常见病因病因常见分类肝炎病毒甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒(HAVHBVJICVJIDvjIEV)其他病毒巨细胞病毒(CMV)EB病毒(EBV)、肠道病毒、疱疹病毒、黄热病毒等药物对乙酰氨

2、基酚、抗结核药物、抗肿瘤药物、部分中草药、抗风湿病药物、抗代谢药物等肝毒性物质酒精、毒蕈、有毒的化学物质等细菌及寄生虫等严重或持续感染(如脓毒毒、血吸虫病等)肝脏其他疾病肝脏肿瘤、肝脏，术、妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、肝移植术后等胆道疾病先天性胆道闭锁、胆汁淤积性肝病等代谢异常肝U状核变性、遗传性糖代谢障碍等循环衰竭缺血缺轼、休克、充血性心力衰竭等其他创伤、热射病等原因不明一注:“一无相关数据2肝衰竭的分类和诊断2.1 分类基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF

3、）（表3）。2.2 组织病理学表现组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有较高的风险，在临床工作中应特别注意。肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。按照坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3）亚大块坏殂约占肝实质的1/22/3）,融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。2.2.1 急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或

4、亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。2.2.2 亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。2.2.3 慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。2.2.4 慢性肝衰竭弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。2.3 临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。2.3.1 急性肝衰竭急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病（按IV级分类法划分）并有以

5、下表现者：（1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；（2）短期内黄疸进行性加深,血清总胆红素（TBiI）NIOX正常值上限（ULN）或每日上升17.1molL;（3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）40%,或国际标准化比值（INR）1.5,且排除其他原因；(4)肝脏进行性缩小。2.3.2 亚急性肝衰竭起病较急，226周出现以下表现者：(1)极度乏力，有明显的消化道症状；(2潢疸迅速加深血清TBil10LN或每日上升17.1molL;(3)伴或不伴肝性脑病；(4)有出血表现，PTA40%(或INR1.5)并排除其他原因者。2.3.3 慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病

6、基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血清TBil1OULN或每日上升17.1molL;有出血表现,PTA40%(或INR1.5)。根据不同慢性肝病基础分为3型，A型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生的慢加急性肝衰竭；B型：在代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭,通常在4周内发生;C型：在失代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭。2.3.4 慢性肝衰竭在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：(1)血清TBil升高，常10XULN;(2)白

7、蛋白(AIb)明显降低;(3)血小板明显下降，PTA40%(或INR1.5),并排除其他原因者；(4)有顽固性腹水或门静脉高压等表现；(5)肝性脑病。2.4 分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。在未达到标准时的前期要提高警惕，须密切关注病情发展。2.4.1 前期(1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；(2)丙氨酸转氨酶(ALT)和/或天冬氨酸转氨酶(AST)大幅升高,黄疸进行性加深(85.5molLTBil171molL)或每日上升17.1molL;(3)有出血倾向,40%PTA50%(INR1.5)o2.4.2 早期(1

8、)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；(2)ALT和/或AST继续大幅升高，黄疸进行性加深(TBil171molL或每日上升17.1molL);(3)有出血倾向，30%PTA40%(或1.5INR1.9);(4)无并发症及其他肝外器官衰竭。2.4.3 中期在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，ALT和/或AST快速下降，TBiI持续上升，出血表现明显(出血点或瘀斑)f20%PTA30%(或1.9MNR2.6),伴有1项并发症和/或1个肝外器官功能衰竭。2.4.4 晚期在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA20%(或INR2.6),并出

9、现2个以上并发症和/或2个以上肝外器官功能衰竭。肝衰竭是连续演变的过程，各临床分期的时间可长短不一，且临床分期实际上是连贯发展的，依诱因和个体体质不同，与疾病发生机制密切相关，如及时有效治疗，疾病可进入相对稳定的平台期，或者缓解，症状逐渐好转，生命体征逐渐稳定，各项生化指标得以改姜0O2.5 肝衰竭诊断格式肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写：肝衰竭（分类、分型、分期）疾病病因诊断（病毒、药物、酒精、免疫、血吸虫等）例如：（1）慢加急性肝衰竭A型早期乙型病毒性肝炎（2）亚急性肝衰竭中期药物性肝炎（3）慢性肝

10、衰竭血吸虫性肝硬化（4）急性肝衰竭病因待查2.6 疗效判断2.6.1 疗效指标主要疗效指标是生存率（4、12、24和48周生存率）。次要疗效指标包括：（1）症状和体征：患者乏力、纳差、腹胀、尿少、出血、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的变化；（2）实验室指标：血液生化学检查示TBiLPTA（INR）和AIb等改变。2.6.2 疗效判断标准2.6.2.1 临床治愈率急性、亚急性肝衰竭以临床治愈率作为判断标准：(1)乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；(2)黄疸消退(TBil2ULN),肝脏大小恢复正常;(3)肝功能指标基本恢复；(4) PTA(INR)恢复正常。4.6.

11、2.2 临床好转率慢加急性(亚急性)肝衰竭、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准：(1)乏力、纳差、腹胀、出血等临床症状明显好转，肝性脑病消失；(2)黄疸、腹水等体征明显好转；(3)肝功能指标明显好转(TBiI40%或者INR1.5)o4.6.2.3 临床恶化慢加急性(亚急性)肝衰竭、慢性肝衰竭临床恶化标准：(1)乏力、纳差、腹胀、出血等临床症状及体征加重；(2)肝功能指标加重；(3)新发并发症和/或肝外脏器功能衰竭，或原有并发症加重。2.7预后评估肝衰竭预后评估应贯穿诊疗全程，尤其强调早期预后评估的重要性。多因素预后评价模型，如终末期肝病模型(MELD)、MELD联合血清Na（MELD-Na）

12、、iMELD、皇家医学院医院（KCH）标准、序贯器官衰竭评估（SOFA）、慢性肝功能衰竭联盟-器官功能衰竭评分（CLlF-COFs）.CLIF-CACLF等，以及单因素指标如年龄、肝性脑病的发生、TBiL凝血酶原（PT）或INR、血肌酎、前白蛋白、胆碱酯酶、甲胎蛋白（AFP）、乳酸、血糖、血清钠、血小板等对肝衰竭预后评估有一定价值，临床可参考应用。叫I珠菁绿（ICG）清除试验可动态观察受试者有效肝功能或肝储备功能，对肝衰竭及肝移植前后预后评估有重要价值。3肝衰竭的治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症。肝衰

13、竭诊断明确后，应动态评估病情、加强监护和治疗。3.1 内科综合治疗3.1.1 一般支持治疗（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担（I）,病情稳定后加强适当运动。（2）加强病情监护（IlI）:评估神经状态，监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，记录体质量、腹围变化、24h尿量、排便次数，性状等；建议完善病因及病情评估相关实验室检查,包括PT/INR.纤维蛋白原、乳酸脱氢酶、肝功能、血脂、电解质、血肌好、尿素氮、血氨、动脉血气和乳酸、内毒素、嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测、球蛋白谱、脂肪酶、淀粉酶、血培养、痰或呼吸道分泌物培养，尿培养；进行腹部超声波（肝、胆、脾、胰、肾，

14、腹水）、胸片、心电图等物理诊断检查，定期监测评估。有条件单位可完成血栓弹力图、凝血因子V、凝血因子恤、人类白细胞抗原（HLA）分型等。（3）推荐肠内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。肝性脑病患者详见肝性脑病部分。进食不足者，每日静脉补给热量、液体、维生素及微量元素（I）,推荐夜间加餐补充能量。（4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（m）o（5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症（in）。（6）注意消毒隔离，加强口腔护理、肺部及肠道管理，预防医院内感染发生（I）。3.1.2 对症治疗3.1.2.1 护肝药物

15、治疗的应用推荐应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物。不同护肝药物分别通过抑制炎症反应、解毒、免疫调节、清除活性氧、调节能量代谢、改善肝细胞膜稳定性、完整性及流动性等途径，达到减轻肝脏组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能（IiI）。3.1.2.2 微生态调节治疗肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，益生菌减少，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。建议应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症（m）。有报道粪便菌群移植（FMT）作为一种治疗肝衰竭尤其是肝性脑病的新思路，可能优于单用益生菌,可加强研究。3.1.2.3 免疫调节剂的应用肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒（重症酒精性肝炎）等，可考虑肾上腺皮质激素治疗（甲强龙，101.5mgkg-1d-1）（I）,治疗中需密切监测，及时评估疗效与并发症。其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情短期使用m）。胸腺肽Od单独或联