公司与供应商交易方利益及关系申报表.docx

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1、公司与供应商或其他交易方利益及关系申报表日期：年月日Xx控股有限公司xx投资有限公司地址敬启者：本人特此就以下事项确认本人/本公司及本人/本公司的联系人（具有香港联合交易所有限公司证券上市规则（“上市规则”）赋予的定义，该定义在本表格下面列出）：（a） 直Z逡直（请删除不适用的选择）直接或间接拥有与中国燃气控股有限公司或其任何子公司（“xx集团”）在最近两个财政年度进行过交易，或预计将在本财政年度进行交易，的供应商或其他交易方（”相关交易方”）的任何股本权益；（b） 是/丕是（请删除不适用的选择）“相关交易方”的董事、最高行政人员或高级管理人员（“该等人士”）；及（c） 有/没有（请删除不适用

2、的选择）与“相关交易方”或其“该等人士”相关的财务合同或任何其他利益或关系。如有以上情况，现详细披露如下：此外，本人特此承诺如就是次申报有任何变动，本人将立即以书面的方式通知贵公司。止匕致！关连人员/公司名称“联系人”一般指：(i)就任何个人而言，(a) 其配偶；(b) 该名人士或其配偶未满18岁的(亲生或领养)子女或继子女(与上述(i)(a)项统称“家属权益”)；(c) 以其本人或其任何家属权益为受益人(或如属全权信托，以其所知是全权托管的对象)的任何信托中，具有受托人身份的受托人；及(d) 其本人、其家属权益及/或上述(i)(c)项所述的受托人以其受托人的身份直接或间接拥有股本权益的任何公

3、司，而他们所合共拥有的股本权益足以让他们在股东大会上行使或控制行使30%或以上的投票权，或足以让他们控制董事会大部分成员，以及上述公司的任何附属公司；(e) )就上市发行人的董事、最高行政人员或主要股东及交易日期之前12个月内曾任上市发行人董事的任何人士(“关连人士”)而言，(a) 与关连人士同居俨如配偶的任何人士，以及关连人士的子女、继子女、父母、继父母、兄弟、姊妹、继兄弟及继姊妹，及他们所拥有大部分控股权的公司(即可在该公司董事大会上行使或控制行使50%以上的表决权，或控制该公司董事会大部分成员)；及(b) 关连人士的以下亲属：配偶的父母、子女的配偶；祖父母、外祖父母；孙及外孙；父母的兄弟

4、姊妹及其配偶；堂兄弟姊妹、表兄弟姊妹；兄弟姊妹的配偶、配偶的兄弟姊妹；以及兄弟姊妹的子女，及他们所拥有大部分控股权的公司(即可在该公司董事大会上行使或控制行使50%以上的表决权，或控制该公司董事会大部分成员)；(iii)就一家公司而言，(a) 任何其他公司，而该等公司为其附属公司或控股公司或其控股公司的附属公司;(b) 以该公司为受益人(或如属全权信托，以该公司所知是全权托管的对象)的任何信托中，具有受托人身份的受托人；及(c) 该公司、上述(iii)(a)项所述任何其他公司及/或上述(iii)(b)项所述的受托人以其受托人的身份直接或间接拥有股本权益的任何公司，而他们所合共拥有的股本权益足以让他们在股东大会上行使或控制行使30%或以上的投票权，或足以让他们控制董事会大部分成员，以及上述公司的任何附属公司。由XX集团填写文件存档参考编号：收件日期：涉及关连人士交易：是/否备注（如有）：审查者姓名：审查者签署：信息输入员姓名：信息输入员签署：检查信息输入系统者姓名：检查信息输入系统者签署：