考生健康申报表.docx

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考生健康申报表姓名性别民族户籍目前就读学校手机号码身份证号码目前身体状况“健康码”颜色绿色黄色红色近14天以来行程轨迹（应注明具体时间、地点及出行交通方式。如，近14天未离开过浙江范围则填写“一直在浙江”）本人是否为确诊（疑似）病例及治疗情况是否是28天内入境人员或21天来自国内中高风险地区人员核酸、抗体检测情况是否被当地认定为密切接触者并接受隔离观察直系亲属及共同居住人健康状况其他需要说明的情况考生承诺本人承诺，以上填报内容全部属实，如有不实，本人愿意承担相应法律责任。考生亲笔签名：2021年月日