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姓名性别年龄住院号偶关节功能评定记录表内容评定标准得分小计1.疼痛(40分)无痛40轻度:偶有疼痛30中度:步行时痛,休息后缓解,偶尔需服止痛药20重度:步行时痛重,休息后减轻,有自发痛,常用止痛药10极重度:持续性自发痛,不能行走02.活动度(20分)正常或接近正常:屈曲90。,内外旋30。,外展30。20良好:屈曲60。,内外旋20。,外展20。15尚可:屈曲30。,内外旋10。,外展10。10差:屈曲30。,外展10。,内外旋无5无:屈曲10。或强直03.步行能力(30分)正常或基本正常:长距离行走时有轻度跛行30轻度受限:轻度跛行,不用拐,30min可行200Om25中度受限:单拐可行走500m:不用拐VioOm:明显跛行15明显受限:双拐可行走300r:使用单拐nJ行走100m;无拐仅能室内活动5卧床04.日常生活活动(10分)a.上楼正常不用扶手3正常但用扶手2不能上楼0b.穿脱鞋袜容易3困难2不能0C.坐能坐普通椅子1h4坐高椅12h3坐高椅12h2不能坐0评定者:评定日期:年月日Q、分说明:1关节功能等级和疗效评分:效果总评分疼痛评分优91-10040良76-9030尚可50-7520差4910