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卫生院住院病人提前自动出院责任书床号：姓名：性别：年龄：诊断：病员于年月日住入天宝乡卫生院床，诊断为：目前病情尚未稳定和康复，需继续治疗，不能出院，医护人员已向我及其家属讲解了不能出院的原因和继续治疗的主要性，但我因,需提前自动出院，出院后果责任自负，与医院无关。病员签字：家属及监护人签字：与病员的关系：
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