强直性脊柱炎患者随访服务记录表.docx

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1、强直性脊柱炎患者随访服务记录表姓名：性别：年龄：联系电话:随访日期年月日年月日年月日随访方式L门诊口2.家庭口3.电话口1.门诊口2.家庭口3.电话口1.门诊口2.家庭口3.电话口目前症状口炎性腰背痛口关节炎口肌腱端炎（足跟）葡萄糖膜炎口指（趾）炎口银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎口炎性腰背痛口关节炎口肌腱端炎（足跟）葡萄糖膜炎口指（趾）炎口银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎口炎性腰背痛口关节炎口肌腱端炎（足跟）葡萄糖膜炎口指（趾）炎口银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎体征蹴韶关节和椎旁肌肉压痛口腰椎前凸消失脊柱活动受限18骼关节和椎旁肌肉压痛口腰椎前凸消失口脊柱活动受限18骼关节和椎旁肌肉压痛口腰椎前凸消失

2、口脊柱活动受限生活方式指导口伸展运动口膝胸运动口猫背运动口腹部运动口伸展运动口膝胸运动口猫背运动口腹部运动口伸展运动口膝胸运动口猫背运动口腹部运动用药情况使用药物非密体类口甲氨蝶吟来氨米特口柳氮磺毗咤口沙利度胺口生物制剂非俗体类甲氨蝶吟来叙米特柳氮磺毗咤口沙利度胺口生物制剂非俗体类口甲氨蝶吟来叙米特柳氮磺毗咤口沙利度胺口生物制剂药物不良反应有口无口有口无口有口无药物依从性口规律口间断口不服药口规律口间断口不服药口规律口间断口不服药此次随访分类口控制满意口控制不满意不良反应并发症口控制满意口控制不满意不良反应并发症口控制满意口控制不满意不良反应并发症下次随访日期随访医生签名县级医疗服务团队诊疗意见医师签名：日期：医师签名：日期：医师签名：日期：