宜兴市生育报销信息登记表.docx

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1、宜兴市生育报销信息登记表参保人信息姓名：性别：手机号码：身份证号码：配偶信息姓名：性别：手机号码：身份证号码：生育结婚登记日期：年月日准生证办理日期：年月日胎次：口一胎口二胎口三胎口再婚生育分娩方式：口顺产剖宫产口双胞胎新生儿出生日期：计划生育口人流口药流口上环口取环口结扎口复通口其他怀孕时间：2个月以内口2个月（含）-3个月（不含）口3个月（含）-7个月（不含）口7个月以上（含）G位信息单位名称（需加盖单位公章）：单位开户银行：单位银行账户：个人承诺本人承诺以上内容及所提供的材料真实有效且无重复报销。如有不实，由此引发的一切后果及法律责任均由本人承担。关于本次报销的相关政策本人已清楚明白，并

2、同意下文报销付款方式。以上信息核对无误。办理人签字：办理日期：年月日登记单位宜兴市医疗保险管理中心口受理人基层经办机构口（）温馨提示：1、窗口零星报销原则上将在收齐资料后10个工作日内办结，特殊情况下不超过20个工作日办结，由于银行账户原因导致无法完成转账的，在补充提交材料后10个工作日内办结。灵活就业人员结报款项自动汇入参保人社会保障卡银行账户中,请及时激活社会保障卡的金融功能；单位在职职工医疗费和营养补助结报款项自动汇入参保人社会保障卡银行账户中、生育津贴自动汇入生育当月参保单位银行账户中，请确保单位账户信息填写正确无误。2、如需报销凭证，请于收到结报款项后携带参保人和办理人有效身份证件至各镇（街道、园区）便民服务中心窗口打印，也可以至经办机构（宜兴市宜城街道东沆大道99号四楼服务台）打印。3、本表一式两联，首联经办机构留存，附联办理人留存。