南京市工伤参保人员(1-4级、停工留薪）终止社会保险关系申报表.docx

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南京市工伤参保人员（1-4级、停工留薪）终止社会保险关系申报表基本情况直系亲属或法定继承人情况社会保障卡号姓名人员类别死亡日期终止类型与死亡人员关系姓名性别出生日期证件类型证件号码联系电话因工死亡其他本人对以上所填内容的真实性负责，并承担相应的法律责任。直系亲属或法定继承人签名:单位名称（公章）：劳动保障证号:填报说明：1、人员类别是指在职人员、退休人员。2、与死亡人员关系是指配偶、父母、子女、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹、孙子女、外孙子女等。3、证件类型是指身份证、军官证、户口簿等。本表一式两份，社会保险经办机构、填报人各一份。填报人:填报日期:社会保险经办机构受理: