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中医医院中药饮片供应商资质定期评审记录供应商名称评估日期年 月 日一、企业资质评估合格口 不合格口1、药品经营许可证（盖红章的复印件）有口 无口2、企业营业执照（盖红章的复印件） 有口 无口3、GSP证书复印件（盖红章的复印件）有口 无口4、税务登记证（盖红章的复印件） 有口 无口5、法人授权委托书（有效期内的原件）有口 无口6、被委托人的身份证复印件、上岗证复印件 有口 无口7、饮片供应商资质质量保证协议及购销合同有口 无口二、供货质量评估合格口不合格口8、饮片质量是否符合炮制规范、符合口不符合口9、包装是否符合相关规定符合口 不符合口10、药品等次是否符合要求 符合口不符合口11、每批饮片是否有出库单（随货同行销售清单）有口 无口12、送货品种是否齐全齐全口不齐全口13、供货是否及时及时口不及时口14、饮片包装是否完好完好口不完好口15、其他应有服务（如装卸货、退换货等）有口 无口评估人员签名:药剂科意见：
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