象山县农产品田头仓储保鲜冷链设施建设项目验收申请表.docx

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1、象山县农产品田头仓储保鲜冷链设施建设项目验收申请表建设单位建设地点建成时间施工单位建设性质新建口改扩建口改扩建项目制冷设备口库体保温层口建设类型贮藏窖口通风库口冷藏库口气调库口设施规格长（）米X宽（）米X高（）米单库容：（）m3()间长（）米X宽（）米X高（）米单库容：（）m()间长（）米X宽（）米X高（）米单库容：（）m()间设施结构半地下口地下口地上口建设总库容（）m3保温类型聚氨酯喷涂口彩钢保温板口覆土口保温层厚度（）cm库体结构土建口组合式口保温类型聚氨酯喷涂口彩钢保温板口通风设备通风机（）台；是否有通风管路（）；是否有自动控制装置（）压缩机（）台；冷风机（）台制冷设备压缩冷凝机组（）

2、台；冷风机（）台设备配置压缩机型号（）；冷风机型号（）预冷及配套设施设备设备名称规格型号数量单价金额投资情况计划万元实际万元申请补助万元序号验次提交资料自验情况1建设主体营业执照复印件（加盖红章）2县级示范性称号证明文件复印件3设施用地批准证明材料复印件4施工单位营业执照复印件（加盖红章）5施工建设合同（含概算表）6设施平面布置图、施工断面图、地面基础施工图7付款凭证、合格证等相关资料是否齐全8施工前中后影像资料（全景和近景）是否与现场相一致9通风、制冷设施数量、参数、型号是否与上传材料一致10通风贮藏窖/库是否配备保温门，门上是否有安全锁11屋顶防水层是否有渗漏或积水现象12设施设备是否能正常运行13通风贮藏库内通风效果是否能满足设计要求14建设主体需提供工程质量承诺书15改扩建项目中淘汰报废设施视频资料和处置声明是否齐全16第三方机构出具的工程审计、财务审计报告建设单位自验结论本单位对项目建设的真实性、完整性负法律责任。单位负责人签字：单位盖章年月日镇乡（街道）初验意见经办人签字：年月0注：相关选项按实际情况填写。