品管圈在入院护理评估单书写问题及对策的应用.docx

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1、品管图在入院护理评估单书写问题及对策的应用H的探讨品管圈在入院护理评估单书写问题及对策的应用。方法成立品管圈活动小组，确定以入院护理评估单书写问题及对策的应用为活动主题，把握现状，设定目标，分析原因，制定对策并实施.结果入院护理评估单书写缺陷由活动前的36.66%下降到10.00%,目标达标率96.59%,改善幅度72.6%。结论通过品管圈活动,提高护理书写水平及质量,避免因护理记录不当引起的医疗纠纷，提高了护理团对的整体素J贞，使护士享有更高的自主权,参与权，管理权，提高了护士工作的积极性.标签：品管圈：护理评估堆：书写护理文件是记录患者生命体征，病情观察及各种护理活动的客观资料1卜2002

2、年9月I日颁布的医疗事故处理条例明确规定护理文件是病例组成部分，是医疗事故法庭举证的依据护理评估堆是护理文件的重要组成部分。2015年412月，开展了入院护理评估单书写问题及对策为主题的品管圈活动，现报告如下。1资料与方法1.1.一般资料活动前随机抽取2015年月份病历150份,活动后随机抽取2015年I1.月病例150份作为研究对象.1.2方法1.2.1 品管圈组建由护士报名自摩组成，选举圈长I名，负责活动的策划于组织。1.2.2 主题选定采用头脑风暴法提出5个待选方案,分别依据重要性，可行性，迫切性，圈能力予以评分，确定得分最高的入院护理评估单书写何愿及对策为本次活动主题。1.2.3 现状

3、把握2015年3月150份病例进行分析和数据采综在检查的150份病例中,存在缺陷有55份，缺陷率36.66%。，其中未按规定时间完成评估18份占32%,评估漏项12份占21%,阳性资料准确性10份占18%,护理措施缺乏专科性和个体差异性8份占14.5%,护理评估单表格内容填写与医生入院记录不相符5份占伊外,护理评估单内容设计存在缺陷致书写缺陷2份占3%。1.2.4 原因分析，经圈员讨论后，归纳出导致书写缺陷的因果关系，绘出鱼骨圈,见图1。2.1 加强岗前培训.及继续教白由于护理人员的知识水平存在着较大的差距，有中专，大专，本科等不同学历，护理人员的知识覆盖面有较大的差别，所以综合书写差距较大，

4、观察患者的工龄和临床护理经验也存在着较大的差异，所以书写护理文书的历量也有所参差不齐，因此应综合护理人员继续教育学习，加强护理文书书写规范课程的培训“卜2.2 统筹安排,抓住重点护理评估单评估项目多，有的需要询问患者，如主诉，既往史，饮食，生活习惯等：有的不需要询问患者，如床号,姓名等一般情况。护士在进行护理评估时应统筹安排，抓住H1.点。将护理评估单分为需要询问和不需询问两部分，利用做入院宣教时机，一边宣教，一边询问，即达到了宣教目的，乂了解了患者病情，生活习惯等。2.3 提高有效的护患沟通技巧采用沟通技巧，诱导式的，拉家常式的提问患者易于接受，信息采集正确并能建立良好的护患关系。2.4 完

5、善科室的护士的排班休息表与工作潦程顺序，让贡护的护理工作能够更好的衔接。护士有充分的时间为患者作护理评估。实行护理人员的岗位管理，依据分层级进行管理。高年资的护士检查低年资护士的护理文书书写。2.5 加强护理人抗鉴别能力经过调查J解，错误评估主观、客观资料，多数是因护理人员对视听无法做出正帝的分析和判断，造成了资料评估钳误。年轻的医护人员应该多向经验丰富的护理人员请教，对于常见病症、体征的判断进行讨教，经验丰富的护理人员多与年轻的护理人员进行探讨，让每位护理人员把握常见阳性资料的判断方法，了解患者的实际情况.很多护理人员对于护理评估项目产生歧义或者是误解，所以护理部门应该加强项目内容含义、正常

6、数值、结果、意义以及评估方法进行界定。2.6 建立护理体检新框架传统的教育体系影响着医疗的体检框架，护理评估和体检难以形成新的框架。确定护理工程程序，预示若护理学是一门独立的专业,它与医学专业存在着区别，这一特性要求了护理专业需要形成新的体验模式。护理体脸流程规范化，明确其目的和意义，为更加准确而全面的评估奠定了基础。2.7 加强科室质量监控整体护理质量评价中科室护士长的常规评价是近要的组成部分。通过调查了解，很多科室的护士长无法完全掌握质量评估方法，质量评估工作更多的是依赖于护理部和档案管理部。应加强科室护士长的质量监控，通过查看、德取、询问、观察、修订等程序进行质量监控，并做好昨天患者入院

7、后的检隹评估工作。使用焦点评估法进行检查，玳点分析阳性资料，检杳并接续评估。护士长病房查询时，应该计划和安排好查询内容，采集患者病史和护理体检等，规范好评估流程。让护理人员更加深入的了解患者，般会向患者询何个人资料、以往病史、心理状态、护理体检等，并且分析资料，记录表结果，最后进行办理入院，规范入院评估程序，让其制度化发展。入院护理评估的书写缺陷由活动前的3666%下降到10.00%,目标达标率96.59%,改善幅度72.6%。品管圈活动提高了护理团队的整体素质，使护士享有更高的自主权，参与权，管理权，提高了护士工作的积极性。参考文献：U1.刘玉琳，黄功兰.体温单存在的法律性问题及应对措施儿中国病案,2010,II(4)：38-4().2周丽凤.护理文件书写现状中的法律随患于原因分析J现代护理，2009,326)：眼91编辑/罗茗柯图1护理评估单书写问题的原因