医院非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案.docx

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1、医院非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度。遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估制度，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与管理。落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治

2、疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十六项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制定中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间,由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准4：规范治疗，合理用药。严格执行抗菌

3、药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则和医院制订的抗菌药物分级管理实施细则，规范科室抗菌药物的应用，由医务科、药剂科制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。检查标准5：有危重病人抢救流程。规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各科室制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的培训，急危重症抢救成功率须？80%o规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制

4、。检查标准6：按手术诊疗规范管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作,要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜,用药合理安全，急重症处理及时、有效。检查标准8：对住院超过30天的患者加强管理，作为大查房重点，进行登记上报，并有分析评价记录。考核方法及改进措施：查看上报表及科室住院超过30天患者记录本，要求作为科内重点患者进行管理，必要时进行讨论，有分析、评价、改进措施。