健康问卷(最全).docx

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1、健康问答敬强的会员：您好！“健康”始终是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食状况、生活习惯、运动状况等了解您目前的状况，我们将为您供应健身、养分与生活方式等建议，以提高您的健康水平。一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）口没有有口一年内口半年内3个月内1个月内口其它2 .您有卜列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）口高血压口高血脂糖尿病癌症口心脏病口中风口其它3 .您最近有以卜症状吗（近三个月以内）口头疼口口腔溃疡口无精打采口肩膝酸痛口腰痛尿频尿急口便秘食欲不振口牙疼口视物模糊口常常感冒口其它4 .您现在是否患有以下疾病口高血压口高血脂口脂肪肝口痛风口心脏病口中风口颈椎病口腰椎病口糖

2、尿病口肾病口其它5 .您在四周之内受过伤吗口没有口有口肌肉拉伤口韧带拉伤口扭伤口骨折口其它二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。请您想想，您的健康状况是否限制了这些活动?限制很大有限制农无限制(1)重体力活动，如：跑步、参与猛烈运动等(2)适度的活动，如：打地、打太极拳等(3)手提日用品，如：买菜、购物等(4)上几层楼梯(5)上一层楼梯(6)弯腰、曲膝、下蹲(7)步行1600米以上的路程(8)步行800米的路程(9)步行100米的路程(10)自己洗澡、穿衣7.在过去4个星期里,您的日常活动有无因为身体健康的缘由而出现以卜这些问题?是不是(1)削减了工作或其他活动的时间(2)原来想做

3、的事情只能完成一部分(3)想要干的工作和活动的种类受到限制(4)完成工作或其他活动困旌增多(如需额外的努力)8 .在过去4星期里,您的日常活动有无因为心情的缘由(如压抑或者忧虑)，而出现以N可题？是不是(1)削减了工作或活动的时间(2)原来想做的事情只能完成一部分(3)干事情不如平常细致9 .在过去的4个星期里,您的健康或心情不好在多大程度上影响了您与家人、挚友、邻居或集体的正常社会交往？口完全没影响口有一点影响口中等影响口影响很大口影响特别大10 .总体来讲，您的健康状况是口特别好口很好口一般口差口和去年一样11 .您每周睡眠时间保证在几个小时？口30小时40-50小时口56小时以上12 .

4、您的睡眠质成如何？口好口一般口多梦易醒口失眠13.烟酒问题吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟家人吸烟1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟起先吸烟时间戒烟时间吸烟早平均每天吸烟支饮酒史饮酒频率1从不2间或3常常4每天是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时间年起先饮酒时间岁是否醉酒1否2是主要饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒饮酒量平均每次饮酒两三、运动习惯调查问卷：1 .您希望得到哪种类型的健身安排（可多选）养生保健操类家庭保健操类口健身俱乐部中的有班运动类口功能性训练安排类2 .您参与体育运动的主要缘由是什么（可多选）？口改善健康状况医生建议口减压放松口工作社交须要口减肥3 .您常常和谁一起熬

5、炼（可多选）？自己口挚友口家人口邻居口俱乐部会员4 .您的运动爱好（可多选）口球类口徒行口瑜伽普拉提游泳口跑步口舞蹈课程口力气性训练对抗性运动（拳击等）马术高尔夫5 .您的运动爱好坚持至今有多长时间？口半年以卜1年2年-4年口4年以上6 .假如您还没有运动爱好，您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）？漫步口爬楼梯口期身操类口球类口健身房运动口骑自行车口其它7 .您最不报K的运动是（可多选）口敏捷与技巧性要求高的运动项目口柔韧性要求要的运动项目口体能要求高的运动项目口耐力要求高的运动项目其它一8 .您每次运动时通常感觉心跳改变不大口心跳略有加快微微出汗口心跳明显加快,出汗较多9您每次运动能够持续

6、多长时间？口15分钟15-30分钟30-60分钟60-120分钟2小时以上10.您通常在每日的什么时间运动早晨口上午口中午口下午口晚上7点后H.您认为在什么地点熬炼更简单坚持？口家中小区办公室口健身房口户外12 .您已有的健身设备条件有哪些,并希望拥有相关健身安排？口哑铃杠铃健身球口跳绳口健身会员卡口游泳卡其它13 .您可以做到的运动频率口1次/周口2-3次/周口3次以上/周口5次以上/周M您每次运动前是否进行8-15分钟热身？口是否电您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗口5分钟口10分钟口15分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸？口是口否17-您在运动中是否遇到过损伤？口是（请注明受伤

7、位置与损伤名称）口否1.您在运动后的其次天常常感到？口乏累口浑身酸痛难忍口花点酸痛可以接受口精神仃倍以您在运动后当晚的睡眠状况如何？口特别好口一般口很累睡不着20 .您的运动目标：第一阶段其次阶第三阶段21 .您是如何解决熬炼平台期的（可多选）口接着坚持熬炼口放弃口询问专业人士口没留意过22 .您的运动安排是否常常中断是口否23 .您的运动安排中断通常是因为什么缘由（可多选）口挚友聚会口工作缘由口运动给您带来的心理压力口运动中受伤口没有健身效果季节由口缺乏科学指导口没有爱好四、食调查问卷21.您在运动前几小时进餐？2小时左右一小时左右口半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物？主食类：口切片面

8、包口麦片粥其它水果类：香蕉苹果口橙子梨其它饮料：口白开水口矿泉水口纯净水碳酸饮料口纯果汁口果汁饮料酸奶没有安排26 .您在运动后几小时进香？2小时左右口1小时左右口半小时左右27 .您在运动后通常吃哪类食物 主食类：口切片面包口麦片粥其它 水果类：香蕉苹果口橙子梨其它 饮料：白开水口矿泉水口纯净水口碳酸饮料口纯果汁口果汁饮料口酸奶 没有安排28 .您每次在运动中饮水状况？从来不喝每15-20分钟补水100毫升口想喝多少喝多少29 .您每天喝水的量？（每杯25OmI）口8杯以上5-8杯3-5杯口3杯以F30 .每次吃零食的地？每次只是品尝一点口每天都吃，1-2次/天每天吃，大于2次/天口吃够为止

9、31 .通常吃什么零食通常吃什么零食膨化食品口水果口坚果口豆干口奶制品口油炸食品口其它32 .您外出就餐较多选择的种类？（可多选）口川菜口火锅口烧烂口西餐口茶餐厅口快餐东北菜口湘菜口日餐口韩餐口粥粉店口上海菜口台湾菜口其它33 .您的饮食嗜好与口味？（可多选）口荤素均衡荤食为主素食为主口嗜盐口嗜油口嗜糖口喑辣口其它34 .是否有禁口或不喜爱吃的食物？口否口是35 .平常吃饭的速度？口15分钟之内口15-30分钟30分钟以上36.您一H三餐是否定时定:S?从不口常常口间或口从不37.您每周三餐在外就钱频率？早餐口5次以上口3-4次1-2次午餐口5次以上口3-4次口1-2次晚餐口5次以上口3-4次

10、1-2次38.您认为在三校中哪餐最重要口早钱口午密口晚密夜宵39 .您的早春状况是什么？口每天吃早餐口间或吃早餐口很少吃口不吃10 .通常早春吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？口牛奶口豆浆口粥口豆腐脑肉（素）包子口油条口肯德基（麦当劳）口煎饼口其它11 .您在晚9点后通常吃什么食物（可多选）？水果口主食口干果主食类口饮料口奶制品口肉食蔬菜口想起什么吃什么口什么也不吃一勺15g碗口宜径IICM杯250IDI（注：量具图示）2.通常状况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一半碗面、2片面包、馒头2两）每天4份或以上口每天2-4份口每天1-2份口不吃或每天少于1份13.通常状况下您每天蔬菜

11、吃多少（熟垂）? 3碗以上口2-3碗以上口1.-2碗口1碗以下网通常状况下您每天水果吃多少（份相当于中型苹果、橙、桃子1个，葡菊3两、西瓜5两、中型香蕉1根）？口不吃或每天少于1份口每天1-2份口每天2-3份口每天3-4份口每天4份以上-15.通常状况下您每天肉类吃多少（1份相当于猪牛排1片约手掌大小，1厘米厚；鸡小腿1个、虾1两）？口不吃或每周少于1份口每周1-3份口每周4-6份 每天1份口每天2份或以上此通常状况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？ 每天2杯以上每天一杯每周4-6杯每周1-3杯口不喝或每周少于一杯，缘由47.您补充的养分品或保健品中.哪些（可多选）？无口维生素C维生素E钙剂口铁剂复合维生素矿物质植物纤维深海鱼油口鱼肝油口卵磷断口蜂胶蛋白粉胶原蛋白口其他,18您般留意的饮食是哪方面（可多选）？色香味热量食品平安口食物养分