XX医院医保服务制度及流程.docx

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1、XX医院医保服务制度及流程为了加强医院医保服务制度管理，规范医疗保险工作，提高医疗服务质量和效率，更好地把我市居民基本医疗保险政策及相关规定得到贯彻落实，特制定医保服务管理制度。一:就医管理1、坚持“一切为了医院、一切为了病人”的理念，优化就医流程，热心为参保病人提供便捷、优质、高效的服务。2、严格执行XX省和XX区基本医疗保险政策，严格按照XX省医疗收费标准收费，不得擅自立项、巧立名目。做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。3、门诊及住院病例应书写规范齐全，及时归档。各种检查、治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定的要求。4、严格掌握住院病人的入出院标准。参保居民就

2、诊时应核对医保卡，进行身份验证，严格把关，严禁挂名住院、冒名住院、分解住院，医生不得以费用问题赶病人出院。5、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，不得擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施。6、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到市医保处办理相关手续。二:处方管理1、严格按XX省基本医疗保险药品目及医保考核有关要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。2、医务人员应熟悉药品

3、目录的有关内容，对控制用药应严格药品目录规定的适应症使用。3、坚持因病施治，合理用药，尽量选用疗效好、副作用小、价格低的药品；严格掌握药量，1次处方，一般疾病不超过3日量，慢性病不超过7日量（中药不超过3剂），出院带药参照上述药量规定执行，并在病历中记载。使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方。4、向参保病人提供基本医疗保险范围不予支付或支付部分费用的医疗服务项目，乙类药品中的控制使用药品，要事先向参保病人或其家属说明费用自负情况。三：慢性病管理认真学习特殊病管理的政策，严格控制用药范围，防止过度检查、治疗。慢性病病人的门诊检查、用药必须查看由市医保处核准的慢性病报销标准执行。认真核

4、对慢性病人专用病历，按专用病历中核准的检查、用药范围报销。加强病历审核，不准篡改、造假，认真按医嘱执行收费，不准多收、漏收。四：费用结算管理1、严格按医保有关规定，每月5日前将上月出院病人的医疗费用结算单等送市医保处。2、医保办计算机操作员应先培训后上岗，操作时要保证操作准确性，出院结算时要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。医保病人出院后必须及时结帐。五：奖惩措施1、医护人员(1)不掌握入院标准，采用挂名住院方式，将费用列入基本医疗保险基金支付的；不严格掌握出院标准、规定或使不符合出院条件的医保病人出院，但要求病人自付费用的；根据医保政策规定：

5、罚款该责任人绩效50元。(2)不严格执行收费标准，违规收费或分解项目收费的；不严格执行基本医疗保险用药规定，开大处方、人情方或串换药品的；根据医保政策规定：罚款该责任人绩效50元。(3)不坚持医疗原则，对医保病人推诿，引起投诉、造成不良后果和其他违反医疗保险规定的，根据医保政策规定：罚款该责任人绩效50元。(4)违反医疗保险政策，已受过处理后，再次违反医疗保险政策的，根据医保政策规定：罚款该责任人绩效100元。同时列入医院年终评先树优考核。2、管理人员(1)医保管理人员未定期组织学习、未及时传达贯彻落实政策的、未开展相应宣传的、业务不熟悉的、不认真妥善处理投诉的，列入当月绩效考核。(2)医保报

6、销大厅工作人员不认真核对就诊参保人员身份、人为因素造成不规范报销，服务态度恶劣，列入当月绩效考核。六：考核由医保办、医务科等部门对各科室、诊疗小组执行基本医疗保险政策规定进行考核。1、采取定期检查和不定期抽查相结合的办法，定期检查每半年一次，不定期抽查根据市医保处的意见反馈、参保病人的投诉和结算中发现的问题，随时进行。考核结果列入医院年终考核2、考核的主要内容：(1)执行医保病人入、出院标准及规定的情况；(2)执行基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准等情况；(3)执行基本医疗保险收费标准和结算管理的情况；(4)基本医疗保险的医疗服务质量。医保服务流程(一)个人参保缴费信息(个人权益记录)查询1、事项名称：个人参保缴费信息(个人权益记录)查询。2、服务对象：参保职工、居民。3、办理方式：现场办理。4、办理流程(1)医保电子凭证、有效身份证或社会保障卡通过窗口查询；(2)个人注册登录网上服务系统、手机APP查询个人权益记录。5、申办材料：医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡。6、办理时限：即时办结。慢性病就诊、鉴定申请流程图I慢性病人慢病室备案取药、报错