2023医疗质量安全核心制度(第二部分).docx

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1、2023医疗质量安全核心制度（第二部分）十一、手术安全核查制度2023年第二版2018年第一版1.手术安全核查的意义是什么？2 .国家有关规定中对乎术安全核查过程和内容的最主要要点是什么？3 .医疗机构如何建立手术安全核杳标准化流程？4 .如何建立手术部位识别标示制虎与工作流程?5 .医疗机构如何执行手术安全核查表?6 .医疗机构手术安全核查表如何1.手术安全核查的意义是什么？2 .国家有关规定中对手术安全核查过程和内容的关键点是什么？3 .医疗机构如何建立乎术安全核查标准化流程？4 .如何延汇手术部位识别标示制虎与工作流程？5 .医疗机构如何执行字术安全核查表？6 .医疗机构手术安全核查表如

2、何实现本土化？实现本土化？7如何对乎术安全核查制度的执行情况进行有效管理？8 .如何将手术安全核查表纳入病历？9 .如何对阴道分娩与削官产分娩进行手术安全核查？（T定义10 如何对手术安全核直制度的执行情况进行有效管理？11 如何将手术安全核鱼表纳入病历？9如何对阴道分晚进行手术安全核杳？指在麻醉实施前、手术开始前和患者班开手术室前对患者身份、手术部位手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1 .医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。2 .手术安全核杳过程和内容按国家有关规定执行。3 .手术安全核查表应当纳入病历。【驿义】答：手术是指医疗机构及其医务人员以诊断

3、或治疗疾病为H的，在人体局部开展去除病变蛆织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的按疗技术。手术治疗应尽量避免对患者造成不必要的损害，实施过程中要求确保“正确的患者、正确的麻醉、正确的手术部位、正确的手术方式“，手术安全核杳是保障这4个基本要求的必要手段。因此，医疗机构必须建立手术安全核杳制度并认真组织落实，在系统层面有效降低手术羌错发生概率，保障医疗质量与患者安全。(第一版表述：手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以获取或去除病变蛆织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施)2.

4、国家有关规定中对手术安全核查过程和内容的关健点是什么？答：根据2010年版手术安全核查制度(卫办医政发201041号)的要求，医疗机构执行手术安全核杳至少应包括以下内容。所有手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识，并按照本机构的要求，做好手术标记。(2)确认正确的患者、正确的麻醉、正确的手术部位和正确的手术方式。(3)确认用药和输血。(4)确认手术用物。答：医疗机构应按照国家有关规定，结合本机构实际情况对手术安全核查各环节信息核对要点、核对方法与记录形式、工作衔接程序等做出统一明确的规定，并以机构内规范文件的形式将上述覆盖手术全过程的信息核对操作流程固定卜来，要求机构内全员遵照执行。4

5、.如何建立手术部位织别标示制度与工作流程？答：医疗机构具备手术部位识别标示相关制度与流程，是手术安全核杳的标志性内容。对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位方规范统一的标记。建议对所守住院手术都实施手术标记，医疗机构应对手术的标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与方统一明确的规定。医疗管理部门、护理管理部门应定期、不定期地对手术患者在送达术前准备室或手术室的是否完成手术标记进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。5 .联疔机构如何执行手术安全核查表？答：医疗机构执行手术安全核查表应注意以内关键内容。明确手术团队中的术者、麻醉师、手术室

6、护士三方核杳人员的职责，确保在手术过程中不遗漏手术安全核查表任何一个安全步骤。应明确各环节三方核杳人员中负责发起安全核杳的协调人，由其按照安全核查表项目逐一提问，三方人员逐一口头回答各自相关内容，共同确认。协调人可由麻醉医师全程担任或根据本机构临床实际具体规定。明确手术安全核杳表三个时段的具体执行内容，明确各核杳信息项目“为什么做”及“如何做O麻醉实施前，安全核查的关槌内容是确认手术患者身份、手术部位、术式名称以及相关的术前准备是否完成“切开皮肤前，安全核查的关键内容是确保三方核杳人员在各自专业角度关键问题上的再次沟通、风险预警及相应准备C患者离开手术室的，安全核杳的关键内容是确保准确的手术物

7、品清点及标本处置、术后注意事项等C其他需要注意的问题。手术安全核查强调口头确认手术安全核查表的所有项目，应避免把核杳表仅当作书面文件使用，不得流于形式。避免核查内容不完检或核查人员缺席，手术团队各成员应高度负责，按照制度要求就手术安全问题进行认真问答、充分沟通，避免简单或草率。要注意预防性抗菌药物给药时间等信息的核杳，应按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）等文件的要求执行，尽员减少手术部位感染的风险。不足三方参与的手术或有创操作，可根据实际参与手术或操作的人员情况进行核杳并签字。6 .医疗机构手术安全核查表如何实现本土化？答：世界H生组织（WHO）在推荐使用手术安全核查表时

8、建议：“各地可根据自身情况对手术安全核查表进行适当修订，但是原则和精粉应当予以保留。“各医疗机构在修订手术安全核杳表时，须坚持手术安全核查项目只增不减、规范要求就高不就低的原则，制定适用于本机构的具体手术安全核查表他本。但同时应强调，医疗机构在实现手术安全核查表本上化的过程中，要注意避免使核查表内容过于且杂而难于操作。7 .如何对手术安全核查制度的执行情况进行有效管理？答：手术安全核杳制度的执行情况应纳入医疗机构医疗质安全考核的有效管理。执行手术安全核杳应强调重在内涵、重在落实、重在核杳与交流，通过核查工作来强化手术患者的安全。医疗机构应在日常质及安全管理工作中将手术安全核杳情况作为考核内容之

9、一，并建M可靠的管理监测方法（如利用信息化手段提供相应质控数据支持等），促进和激励这项工作的落实。8 .如何将手术安全核查表纳入病历？答：手术安全核杳表作为对手术安全核杳工作的客观记录，按照2010年版手术安全核查制度（卫办医政发201041号）的要求，住院患者手术安全核杳表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9 .如何对阴道分娩进行手术安全核查？答：由于分娩的手术与操作具有特殊性，为确保产妇和新生儿得到最安全的分娩服务，国家卫生健康委于2020年发布了进一步加强产科专业医疗质量安全管理的通知（国卫办医函2020626号），耍求各级各类医疗机构加强产房分娩安全核查工

10、作，并按照产房分娩安全核杳表的时间段，在产妇确定临产、准备接产及分娩后2小时等3个时间节点对本机构所有经阴道试产的产妇逐项进行核查，按照产程进展动态评估，山医生及助产士确认并签名.（第一版表述：根据世界卫生组织（WHo）2015年版安全出生检查清单和执行指南的建议，医疗机构应该按照产妇住院分娩基本医疗流程，在产妇住院分娩期间分入院时、即将分娩前或剖宫产术前、分娩后1小时、出院前4个时间节点进行患者安全核杳。基于上述工作思路，相关医疗机构应为每位住院分娩产妇建立并使用产科分娩安全核直表,按照产妇及其新生儿从一个地点到另一个地点，从一个助产士到另一个助产上的顺序认真做好安全核查工作）（熊天威、元丽

11、、张勤、孙晖、李迪）十二、手术分级管理制度2018年第一版2023年第二版1 .何谓手术分级？2 .手术风险性和难易程度的具体1.何谓手术分级？2为什么要把手术划分成四个级考员指标有哪些？3 .如何理解手术医师资质与授权管理？4 .限制类技术如何执行手术分级管理？5 .如何开展手术分级授权？6 .医疗机构手术分级管理应注意的要点有哪些？7 .医疗管理部门如何进行手术分级管理督查？8 .如何管理紧急状态下的越级手术情况？9 .手术分级管理与医师职称有何关系？别来管理？10 手术分级管理目录由谁制定？11 医疗机构如何制定本机构的手术分级管理目录？5治疗性和诊断性的操作是否都要打入手术分级管理范困

12、，并设立医师分级授权？12 如何理解手术医师资质与授权管理？13 限制类技术如何执行手术分级管理？8如何开展手术分级授权？14 医疗机构手术10如何建立手分级管理应注意术医师的技术档的要点彳丁哪些？案？10.医疗管理部门如何进行手术分级管理督查？12 .手术授权管理与医Wi职称、职务有何关系？13 .如何管理紧急状态下的越级手术情况？14 .如何建立手术医师的技术档案？15 .如何依托信息化做好手术分级管理？（一）定义难易程度和资源指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、消耗不同，对手术进行分级管理的制度C（二）基本要求1按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规

13、定执行。2 .医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。3 .医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。4 .医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调蟋。【彝义】1 .何谓手术分级？答：手术是指医疗机构及其医务人员以诊断、治疗疾病为H的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。（第一版表述：手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体同部进行操作，以获取或去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛

14、、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施）根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，手术分为四级。（第一版表述：按照医疗机构手术分级管理办法（试行）（卫办医政发201294用的规定，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术是指风险较高、过程较更杂、难度较大、资源消耗较多的手术。四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。医疗机构应当根据相关法律法规的规定、本机构目前开展的手术情况、医务人员的技术能力和围手术期管理能力等因素制

15、定本机构手术分级管理目录。2 .为什么要把手术划分成四个级别来管理？答：把手术分为四个级别进行管理，是为适应新时期医疗机构高质房发展的要求，激发医疗机构加强自我管理的主动性，指导医疗机构持续提升管理的科学化、精细化、标准化水平的具体举措。不同手术，其手术风险程度、难易程度、资源消耗程度、伦理风险等要索均不同，不加以区分进行管理，会造成医疗资源和管理成本不合理投入。将手术划分为四个级别进行精细化管理，可以最大限度地发挥医疗资源和管理成本作用，规避手术风险，提高手术质量，确保患者安全。手术分级管理也符合手术医师技术能力成长规律，方助于建汇手术医师的成长目标，不断缩小技术能力水平差距，促进外科医师的全面发展。3 .手术分级管理目录由谁制定？答：我国幅员辽阔，各级各类医疗机构受发展水平、地理位置、接诊病种等多种因素影响，诊疗能力和技术水平存在较大差异。医疗机构手术分级管理办法笫六条规定，医疗机构承担手术分级管理主体责任，应根据本机构的功能定位、诊疗科目、接诊患者疾病谱、学科发展方向、医疗技术能力等制定手术分级管理目录，规他手术管理。4 .医疗机构如