肿瘤随访表模板.docx

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肿瘤随访表姓名：身份证号（18位）：性别：口男女婚姻：口已婚口未婚口丧偶口离婚现住址：省市镇村委村号联系人：联系电话：诊断：*生存状态：口存活口死亡口失访口拒访口搬迁口失联口查无此人口其他（请注明）O*生存：已知存活日期：O*治疗情况口治疗治疗项目：口手术治疗；口放射治疗；口化学治疗；口内分泌治疗；口靶向治疗；口免疫治疗；口其他（手工注明）;口不明。未治疗口不明*治疗医院：-O门诊号/就诊卡号_O病案号/病历号/住院号。死亡*已知死亡日期O*死亡原因（ICDTO）：*死亡原因分类:口肿瘤；口非肿瘤；*死亡地点:口不详；口医疗卫生机构；口来院途中；口家中；口养老服务机构；口其他场所。*确认肿瘤：口确认均为肿瘤口发现确认非肿瘤*随访日期：口口口口年月日随访人O