养老机构等级评定专家申请表（四川）.docx

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四川省养老机构等级评定专家申请表个人基本情况姓名性别（贴照片处）出生日期籍贯身份证号码政治面貌联系电话最高学历毕业院校毕业时间现从事专业工作单位现任职务离退情况通讯地址申报评定类别评定类别申报依据（从事专业经历、年限）主专业：环境类口设施设备类口运营管理类口服务类辅专业：环境类口设施设备类口运营管理类口服务类执业/职业资格情况证书名称颁发机构证书编码取得时间有效期限职称情况证书名称颁发机构证书编码取得时间有效期限主要工作经历工作单位起止时间职务专业领域成果（包括:著作、课题、奖励等）参与评宙的项目经历项目名称所属行业项目发起单位时间申请人承诺书本人承诺以上填写及提供的材料真实有效，如果不实，一切后果由我本人承担。如果成为四川省养老机构等级评定专家库专家，我将遵守相关法律法规，恪守职业道德，客观、公正、诚实、廉洁地履行评定专家职责，始终遵守四川省养老机构等级评定专家库管理办法的相关规定。申请人签字：年月日所在单位意见：单位盖章：年月日