骨质疏松症的诊断与治.ppt

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1、骨质疏松症定义-1 骨量低下 骨超微结构破坏 骨脆性增加 易发生骨折 世界卫生组世界卫生组织织 （1994）骨质疏松症定义-2 骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度主要包括两个方面：美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院 （）（）骨量（骨密度）和骨质量骨量（骨密度）和骨质量(包括微结构、骨转换率、包括微结构、骨转换率、损伤积累、矿化情况损伤积累、矿化情况)骨质疏松的分类原发性骨质疏松症：继发性骨质疏松症：特发性骨质疏松 绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松(型型)一般发生在妇女绝经后一般发生在妇女绝经后5-10年。年。老年性骨质疏松老年性骨质疏松(型型)一般指一般指70岁以后的老年人发岁

2、以后的老年人发生的骨质疏松。生的骨质疏松。内分泌性疾病内分泌性疾病肾病性疾病肾病性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病先天性疾病先天性疾病营养障碍等引起的骨质疏松营养障碍等引起的骨质疏松主要发生于青少年，病因不明。主要发生于青少年，病因不明。骨质疏松症发生的机制骨质量骨质量（30%）骨强度骨强度和和骨结构（形状和大小）骨结构（形状和大小）骨转换程度骨转换程度骨矿化程度骨矿化程度骨基质的有机和无机成份，骨基质的有机和无机成份，胶原纤维的结构胶原纤维的结构微损伤的累积和细胞的活微损伤的累积和细胞的活性性NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JA

3、MA 285(2001):785-95骨密度骨密度(70%)骨质疏松骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常Courtesy Dr.A.Boyde 骨质疏松症的病理发生机制骨质疏松症的病理发生机制 简略地说，骨质疏松有三个基本的病理发生简略地说，骨质疏松有三个基本的病理发生机制：机制：骨骼生长期间，未能获得理想的骨骼生长期间，未能获得理想的峰值骨峰值骨量量。一旦达到峰骨量后，发生了一旦达到峰骨量后，发生了过量的骨吸过量的骨吸收收骨再建时损害的骨再建时损害的骨形成反应骨形成反应。获得理想峰值骨量的影响因素获得理想峰值骨量的影响因素遗传因素（占遗传因素（占70%）环境因素（骨骼发育期间的生活方式

4、，环境因素（骨骼发育期间的生活方式，营养，疾病等，尤其是运动及钙的摄入）营养，疾病等，尤其是运动及钙的摄入）椎骨椎骨 常见骨折部位常见骨折部位 髋部髋部 腕部腕部 肱骨近端肱骨近端骨质疏松症临床表现 腰酸背痛，四肢乏力，肌肉痉挛，驼背畸形 骨质疏松骨折骨质疏松骨折的发病情况 随访发现：骨量减少妇女的骨折率是正常妇女的1.8倍，骨质疏松妇女的骨折率为4倍 疼痛疼痛 患者可有腰背酸痛或周身痛，负荷增加时疼痛加重患者可有腰背酸痛或周身痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。脊柱变形脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性

5、骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。骨折骨折 轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部，桡、生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部，桡、尺远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发尺远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。增加。骨质疏松的发生率骨质疏松的发生率中国部分地区骨质疏松症患病率中国部分地区骨质疏松症患病率调查人数调查人数骨

6、质疏松患病率骨质疏松患病率(%)女性女性307019.9男性男性252311.5总体总体 559316.1骨质疏松定义骨质疏松定义:BMD 低于青年正常人峰值低于青年正常人峰值BMD 2.5 SD以下以下Li NH,et al.Chin Med J,2002;115:773椎体骨折患病率椎体骨折患病率地区地区年龄年龄性别性别被检人数被检人数患病率患病率北京北京(1)50女女40015.0%五大行政区五大行政区(3)50女男女男486113.3%成都成都(2)50女男女男108116.2%依据脊柱侧位依据脊柱侧位X X线片进行诊断线片进行诊断1.Ling X,et al.JBMR.2000;15

7、:20192.安珍安珍,等等.中国骨质疏松杂志中国骨质疏松杂志.2002;8:823.李宁华李宁华,等等.中国康复医学杂志中国康复医学杂志.2003;718:1284骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断 临床上用于诊断骨质疏松的通用指标是：发临床上用于诊断骨质疏松的通用指标是：发生了脆性骨折及生了脆性骨折及/或骨密度低下，目前尚缺乏直接或骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。测定骨强度的临床手段。脆性骨折脆性骨折 是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏症。骨质疏症。骨密度测定骨密度测定 骨矿密度（骨矿密度（BMD）简称骨密度

8、，是目前诊断骨质疏松、简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强的骨强度。骨折发生的危险与低度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其它危有关，若同时伴有其它危险因素会增加骨折的危险性。险因素会增加骨折的危险性。双能X线检测骨密度（BMD）L1-L4L1-L4 Comparison to Reference近年在骨质疏松症的诊断上有单纯依赖骨密度(BMD)的倾向，实质上骨密度低下不都是OP，而可能是骨矿化不良B

9、MD反映的是矿物质密度，单纯根据BMD下降，诊断骨质疏松还不够全面 骨密度测定方法骨密度测定方法 双能双能X线吸收法（线吸收法（DXA）是目前国际学术界公认是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊断金标准。其它骨密度检查方法如各种单光子断金标准。其它骨密度检查方法如各种单光子（SPA）、）、定量计算机断层照相术（定量计算机断层照相术（QCT）等根等根据具体条件也可用于骨质疏松的诊断参考。据具体条件也可用于骨质疏松的诊断参考。骨生化标记物骨生化标记物临床常用检查指标：血清钙、磷、临床常用检查指标：血清钙、磷、25羟维生素羟维生素D3

10、和和1，25双羟维生素双羟维生素D3。骨形成指标：骨形成指标：血清碱性磷酸酶（血清碱性磷酸酶（ALP）骨钙素（骨钙素（OC）骨源性碱性磷酸酶（骨源性碱性磷酸酶（BALP）1型前胶原型前胶原C 端肽（端肽（PICP）N端肽（端肽（PINP）；）；骨吸收指标：骨吸收指标：空腹空腹2小时的尿钙小时的尿钙/肌酐比值肌酐比值 血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）1型胶原型胶原C端肽（端肽（S-CTX）尿吡啶啉（尿吡啶啉（Pyr）脱氧吡啶啉（脱氧吡啶啉（d-Pyr）尿尿1型胶原型胶原C端肽（端肽（U-CTX）N端肽（端肽（U-NTX）等。等。WHOWHO制定的诊断标准制定的诊断标准

11、（白人妇女，与同性别峰值（白人妇女，与同性别峰值BMD比较）比较）正常：正常：骨量减少：骨量减少：骨质疏松：骨质疏松：严重骨质疏松：严重骨质疏松：-1SD-1SD-2.5SD-2.5SD-2.5SD+1处非处非暴暴力性骨折力性骨折骨质疏松性骨折的危险因素性别性别 月经迟发、过早绝经月经迟发、过早绝经年龄年龄 原发或继发闭经原发或继发闭经 男性原发或继发性腺功能减退男性原发或继发性腺功能减退亚洲或高加索人亚洲或高加索人 脆性骨折史脆性骨折史低骨密度低骨密度 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗高骨转换高骨转换 髋部骨折家族史髋部骨折家族史视力差视力差 低体重低体重神经肌肉异常神经肌肉异常 吸烟、酗酒吸烟

12、、酗酒 长期制动长期制动 钙摄入量低、维生素钙摄入量低、维生素D缺乏缺乏 治疗及预防治疗及预防 预防的目的及措施预防的目的及措施 获得理想的骨峰值获得理想的骨峰值 应于儿童时期开始，予足量钙的饮应于儿童时期开始，予足量钙的饮 食、运动及光照食、运动及光照 减少骨量丢失减少骨量丢失 及时识别及尽量避免骨质疏松症的及时识别及尽量避免骨质疏松症的 高危因素高危因素非非药物药物性性预防预防 饮食疗法饮食疗法 增加增加富钙富钙饮食饮食如如牛奶牛奶及及奶酪奶酪。低盐适量蛋白。低盐适量蛋白。减少减少富富含磷饮料如碳酸饮料。含磷饮料如碳酸饮料。每天补充适量每天补充适量的维生素如的维生素如VitDVitD、K

13、K、B B6 6及及B B1212 。体育锻炼体育锻炼改善肌肉功能，从而减少跌倒改善肌肉功能，从而减少跌倒改善机体的灵活性和平衡功能改善机体的灵活性和平衡功能减少骨量的丢失减少骨量的丢失非非药物药物性性预防预防非非药物药物性性预防预防减少饮酒减少饮酒酒精引起器官损害酒精引起器官损害抑制抑制钙和维生素钙和维生素D D的的摄取摄取，还，还抑制抑制维生素维生素D D的的活化活化。酒精酒精还直接还直接对抗对抗成骨成骨细胞细胞的的作用作用酗酒抑制性腺的功能酗酒抑制性腺的功能戒烟戒烟吸烟加速吸烟加速骨质的骨质的吸收吸收。吸烟吸烟也也加速加速了雌激素灭活和了雌激素灭活和分解分解。骨质疏松症初级预防骨质疏松症

14、初级预防 对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少（或已有骨量减少（-2.5T-1）者，应防止发展为者，应防止发展为骨质疏松症。预防的最终目的是避免发生第一次骨骨质疏松症。预防的最终目的是避免发生第一次骨折。折。骨质疏质症的二级预防和治疗骨质疏质症的二级预防和治疗 指已有骨质疏松症（指已有骨质疏松症（T-2.5）或已发生过骨或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。次骨折。预防第一次骨折预防第一次骨折 妇女有过一次脊椎骨折后，再次发妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎骨折

15、的危险增加生脊椎骨折的危险增加11倍。倍。1 妇女有过一次或多次脊椎骨折，第妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年再次发生脊椎骨折的危险增加二年再次发生脊椎骨折的危险增加5.1倍。倍。21.Melton et al.Osteoporos Int 1999:10;214-212.Lindsay et al.JAMA 2001:285;320-3骨骨质疏松症治疗质疏松症治疗 缓解症状缓解症状 减少骨量丢失减少骨量丢失 提高骨密度提高骨密度 防治骨折发生防治骨折发生骨质疏松症的治疗方案骨质疏松症的治疗方案钙剂钙剂 维生素维生素D X（X抗骨质疏松药物）抗骨质疏松药物）防治药物防治药物骨吸收抑制剂骨吸收抑

16、制剂 骨形成促进剂骨形成促进剂降钙素降钙素 氟化物氟化物二膦酸盐二膦酸盐 合成类固醇合成类固醇选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂(SERMsSERMs)甲状旁腺素甲状旁腺素雌激素雌激素 锶盐锶盐钙剂钙剂 +Vit.DVit.D钙和维生素钙和维生素D D的推荐量和最大允许量的推荐量和最大允许量800800IUIU5050岁岁4 40000IUIU成人成人200200IUIU20002000mgmg10001000mgmg800800mgmg中国营养学会中国营养学会20002000IUIU6565岁岁600600IUIU成人成人400400IUIU25002500mgmg800800mgmg700-700-800800mgmg欧洲欧洲20002000IUIU7070岁岁光照少光照少800800IUIU7070岁岁600600IUIU成人成人400400IUIU25002500mgmg成人成人5050岁岁12001200mgmg成人成人5050岁岁10001000mgmg美国国家科学美国国家科学院（院（19971997）最大允最大允许量许量推荐量推荐量最大允最大允许量许量推荐量推荐