4.2.1.1b医疗质量检查分析、总结、反馈.docx

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1、为进一步加强医疗质量和医疗平安的管理，提高医疗质量，确保医疗平安，本月我院对各科室医疗质量和医疗平安进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗平安意识明显增加，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发觉了很多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析状况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院状况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一样、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检杳中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科状况描写不一样。大病历首页缺乏患者签名认

2、可。确诊诊断、补充诊断不刚好。3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出：诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。协助检查分析不全，运用抗生素依据不足。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简洁的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析看法）。5、上级审核把关不严，仍有上级医师未批阅大病历或只签名不批阅手签名不刚好的现象，长期医嘱、临时医喝上级医师未刚好手签名。

3、6、运行病历除存在上述状况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能刚好打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。另外病程记录不能刚好书写，有缺漏现象。二、整改措施1、加强科内医务人员对病历书写基本规范、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例探讨制度等的学习。2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责随意识，各负其责,层层把关，提高病历书写质量。3、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要仔细批阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。医务科2017年11月16口为进一步加强医疗质量和医疗平安的管理

4、，提高医疗质量，确保医疗平安，本月我院对各科室医疗质量和医疗平安进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗平安意识明显增加，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发觉了很多问题。现将分析状况通报如下：一、存在的问题：1、电子处方书写不规范。不能很好地依据处方管理方法的要求仔细书写处方。主要表现为缺少诊断、性别、年龄、用药剂量超过规定的量或一次用药剂量不够、诊断与用药不相符的状况等，如颈椎病运用稳心颗粒、高血压运用开塞露、胆囊炎运用酚隙片等状况。2、抗菌药物运用不合理。不合格的缘由为外科手术病人预防性用药时间过长，超过24小时或48小时，治疗用药选择药物没有做培育和药敏试验，而是习惯性用

5、药，没有用药分析等。3、医师不能如期进行各类谈话记录、并能仔细记录及双方签名。如病情谈话记录不刚好，托付书没有患者或家屈签字等。二、整改措施：1、严格依据处方管理方法的要求,仔细书写医疗文书。内容要真实、完整、条理清楚，不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，不允许超过5种药物，而且要留意配伍禁忌等仔细执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。2、应依据抗菌药物临床应用指导原则合理运用抗生素，避开发生滥用抗生素的现象，坚持抗生素分级运用。3、刚好书写各类谈话记录并能仔细记录和签名。医务科2017年12月23口一、存在的问题：1、部门规章制度及核心制

6、度驾驭不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习驾驭状况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。2、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单不能刚好出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院天数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以分辨。3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。二、整改措施：1、严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及平安隐患，医院重申逐级负贡制。切实抓好医疗质量。特殊

7、是首诊负贡制、三级医杳房制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。2、加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我爱护意识、加强医患沟通。仔细执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责。对于急诊病人更是如此。医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预料结果的行业，由于体制的缘由，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观缘由，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。我院特别理解我们医护人员的疾苦,领先提出“减压式管理”，即只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院担当。医务科2017年Ol月21口为了进一步加强医疗

8、质量，规范医疗行为，消退平安隐患，保障患者就医平安，我院坚持“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的要求，严格每一项医疗操作，在全院职工的共同努力下，本月我院各项工作均取得了较好的成果，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗平安上还存在肯定的隐患问题。一、存在的问题：1、仍有投诉服务看法欠佳的状况。在工作期间部分人员脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象，引起病人的不满；而且不能妥当处理病人，有相互推诿的现象。值班医生对住院病人管理敷衍了事,或者说病人不是我管的，等管你的医生来了再说。2、治愈率不是太高。医师对病情评估制度执行不到位，病情评估内涵不到位，靛乏描述病情的转归、诊疗方案的调

9、整、下一步实行治疗措施等内容。3、上级医生查房记录不详。缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简洁的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析看法。二、整改措施：1、医护人员要有良好的职业道德，诚恳守信。加强医患沟通，要学会站在病人的立场上去思索问题。严格执行医院的各项规章制度，制定专人不定时的对科室进行检查，坚决杜绝脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象的发生。2、加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我爱护意识、加强医患沟通。仔细执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责。3、

10、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要仔细批阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。医务科2017年02月26日本月医疗质量检查状况分析及反馈整改措施如下。一、病历存在的问题：1、病历未刚好打印。被检病历中，仍有少部分病历记录不够刚好，个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严峻的医疗平安隐患。2、各类医疗文书未刚好审答。特殊是知情同意、手术记录等重要记录。3、抗生素运用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。二、医疗平安问题：本月我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类医疗纠纷日益增多、医患关系空前惊慌的新形势下，各级医务人员均

11、应严格执行正确的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。三、服务及工作看法问题：在例行检查中发觉患者对个别医务人员服务看法不满足。五、整改措施1、针对以上纠纷产生的多见缘由、我院检查存在的问题及平安隐患,医院重申逐级负贡制。切实抓好医疗质量，严格执行各项医疗制度。特殊是首诊负责制度、三级医师查房制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。2、医护人员要有良好的职业道德,诚恳守信。仔细执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。严格依据抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级运用。3、加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我爱护意识、加强医患沟通。医务科2017年03月

12、16日为进一步加强医疗质量和医疗平安的管理，提高医疗质量，确保医疗平安，本月我院对各科室医疗质量和医疗平安进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗平安意识明显增加，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发觉了很多问题。现将分析状况通报如下：一、存在的问题：1、工作责任心不强，不仔细表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有刚好到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情改变，不在病程录中刚好记载，或者说病人不是我管的，等管你的医生来了再说；对疑难、诊断不明的患者不请示，擅H做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的时机以及应急实力不强等。2、对疾病的发生、发展过

13、程相识不足，预后估计不充分主要是病人思想上无打算，一旦病情改变，病人及家属不能接受。经管医生未做到有效的沟通，特殊是一些急性病，病情改变快，假如没有刚好将病情向患者及家属说明，或治疗不得力，很简洁引起患方误会而出现纠纷3、医德医风差表现为服务看法生、冷、顶、硬现象。一旦治疗效果没有达到患方志向的要求，医疗纠纷就有可能发生。二、整改措施：1、针对以上缘由我院检查存在的问题及平安隐患，医院重申逐级负货制。主管领导切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。医护人员要有良好的职业道德，诚恳守信。仔细执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人

14、员的业务水平和自我爱护意识，加强医患沟通。3、要学会站在病人的立场上去思索问题。病人须要的是什么？病人须要的是终极服务!什么是终极服务?就是首诊负贡窕竞的服务、挚友式的服务以及一站式满足的服务和全面全程的服务。其核心就是观念的转变、首诊医师负贡制度全面落实。医务科2017年04月23日近期我院目前的医疗质量管理较前有了很大的改善，但与要求仍有肯定的差距，全面的医疗质量管理有待提升。一个突出的问题是科室质量管理参加度较差，一些基本的制度落实不到位，干脆影响了医疗质量管理系统的正常运行。在督查中我们发觉，个别科室医疗质控履职不到位，做了工作看不到工作记录，面对新形势下的质量管理要求，这样的局面明显

15、亟待扭转。一、存在的问题：1、不仔细执行规章:制度。表现为不很好的执行首诊负责制度、三级查房制度、查对制度等核心制度。三级查房出于形式等。过度治疗、过度检查都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果2、个别科室核心制度驾驭不牢靠。反映医疗质量的各项记录簿记录不完善，特殊是H查记录木、交接班本、各类登记本等。医院的科室质量管理专业性强、技术困难，本身就构成了一个技术系统，作为一般的业务部门，是没有实力干脆限制质量形成的全过程。环节质量限制、终末质控评价应当是科室质量管理小组的职贡和常常性工作。目前，我院的科室质控在深度和广度上与医院的管理要求，还是有较大的差距。3、职能管理层存在的问题：有关专、兼

16、质控人员配备奇缺，在实际操作上难免顾此失彼。相关配套制度及支撵系统亦不尽如人意，导致口常质控呈现碎片化并且是粗放式的。比如，病历质检由于无专职人员，致检查的样本数太少，信息系统软件开发滞后，很多简洁的数据未能刚好供应，故无法实现统计学上的分析。二、整改措施：1、针对以上缘由切实抓好医疗质量。特殊是首诊负责制度、三级医师查房制度。医护人员要有良好的职业道德,诚恳守信。2、加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我爱护意识，加强医患沟通。3、强化质控小组的工作，进一步完善科室闩查，要追踪整改落实状况。4、加强院级质控工作，尽快解决目前质控人员存在的配置问题，明确今后质控方向。5、分管领导为质量与平安的第一责任人，肯定要