理赔医药费委托书.docx

《理赔医药费委托书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《理赔医药费委托书.docx（2页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

理赔医药费委托书委托人信息：姓名：身份证号码：联系电话：通讯地址：受托人信息：姓名：身份证号码：联系电话：通讯地址：鉴于委托人因（事故/疾病名称）于一年一月日就诊于（医院名称），产生了相关的医疗费用。为了便于处理医疗保险理赔事宜，现委托上述受托人全权代表本人处理与此次治疗相关的所有理赔事务，特此出具本委托书。委托事项：1 .提交理赔申请：代为准备并提交所有必要的理赔文件，包括但不限于病历记录、诊断报告、医疗费用发票、用药清单等至（保险公司名称/社会保险机构名称）。2 .沟通协调：与（保险公司名称/社会保险机构名称）就理赔事宜进行沟通、解释和协调，包括但不限于解答疑问、补充材料、参与协商等。3 .领取赔款：代为接收理赔款项，包括但不限于直接转账至委托人指定银行账户或代为领取现金支票，并按委托人指示处理后续事宜。4 .其他相关事务：处理与本次理赔相关的其他必要事务，确保理赔流程顺利进行。授权期限：自本委托书签署之日起至理赔事宜全部结束止。声明与承诺：1 .委托人保证所提供的所有信息真实有效，因信息不实导致的一切后果由委托人自行承担。2 .受托人在授权范围内行事，所产生的法律后果由委托人承担。受托人应遵循诚信原则，谨慎处理委托事务，不得滥用授权。3 .本委托书不影响委托人亲自处理理赔事务的权利，委托人保留随时撤销本委托的权利。签署日期：一年月日委托人签字：受托人签字：