眩晕诊治专家共识2024版pdf.docx

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1、眩晕的病因诊断对众多医生而言，始终是个临床难题。近年来，随着理论普及和协助检查技术的进步，绝大多数眩晕已能确诊11；但由于眩晕的发生涉及神经科、耳鼻喉科和内科等众多领域，有些病理生理等基础问题至今仍未能明确，部分眩晕的病因在理论上尚难明确，因此给临床实践带来困难。此篇专家共识着眼于常见眩晕的规范化诊疗，同时尽可能地全面概括少见眩晕的临床特点，此外，本文也将涉及部分头晕的内容。一、眩晕的概念和病因分类眩晕指的是自身或环境的旋转、摇摆感，是一种运动幻觉；头晕指的是自身不稳感；头昏指的是头脑不清楚感”1。眩晕和头晕的发病机制不甚一样，但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。依据疾病发生的部位，眩晕

2、往往分为四周性和中枢性，相对而言，前者的发生率更高；头晕既可以是上述疾病复原期的表现，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。四周性眩晕占30ao-soeto,其中良性发作性位置性眩晕的发病率居单病种首位，其次为梅尼埃病和前庭神经炎；中枢性眩晕占20%30%;精神疾病和全身疾病相关性头晕分别占15%50%和5%30%；尚有15c7025%的眩晕缘由不明1440儿童眩晕与成人有确定的医别，但总体趋势是：中枢性眩晕(主要是外伤后眩晕和偏头痛相关性眩晕)的比例明显高于成人，约占19%49%；单病种疾病发病率较高的是：良性阵发性眩晕、外伤后眩晕以及中耳炎相关性眩晕9-12。二、国内神经科医生在眩晕诊治中

3、存在的问题目前的主要问题是理论学问不足。首先表现在诊断方面，询问病史时缺乏针对性，经常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等13.14,而70%80%的眩晕是可以通过有效闽诊两确诊或明确方向的。针对眩晕的协助检查设备有限、评判水同等有待提高，如眼蓝电图的检查过程不够规范；MRl检查部位的针对性不强；部分后循环脑血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊。在日常诊疗中，眩晕经常被拘泥于几个原来相识就模糊的疾病，例如：椎，基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎，或笼统地称之为“眩晕综合征”。其次表现在治疗方面。由于不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能复原15.16

4、1；采纳手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。三、常见眩晕的病因及诊疗建议对于眩晕而言，四周性和中枢性病变的临床表现、协助检查、治疗以及预后等完全不同。鉴于此，卖践中将脑干、小脑神经核以及核上性病变所造成的眩晕称为中枢性眩晕，反之，则称为四周性眩晕17.1aO(一)中枢性眩晕多伴有其他神经系统损害的症状，体检可见神经系统局灶性损害的体征；大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。临床诊疗需遵从神经科的定位和定性诊断原则。须要强调的是，垂直性眼震、非共丽性眼震仅见于中枢性病变，无疲惫的位置性眼震常提示中枢性病变I3-I4o1 .血管源性：发病急骤，多是椎基底动脉系统血管病变的结果。诊断及治疗均需

5、遵照脑血管病诊治指南19-21。椎一基底动脉系统的TIA:症状刻板样反复发作，表现为：持续数分钟的眩晕，脑神经、脑干、小脑或枕叶损害的症状全部或部分出现，发作间期无神经系统损害体征，磁共振弥散加权像(DWl)扫描无簇新梗死病灶。超声、TCD.CT血管成像(CTA),磁共振血管成像(MRA)和数字减影血管造影(DSA)等检查可确定推一基底动脉有无狭窄。椎蕙底动脉供血不足(VBI)：目前VBl诊断过于泛滥，这已是大家的共识。但是否因此就能完全否定VBI这一名称，尚存在争辩知。有些学者否认后颅窝脑组织的缺血状态并主见取消VBI,而部分学者却持相反看法。香定和确定双方都缺少证据。锁骨下动脉盗血综合征：

6、临床表现往往为两种状况。一种为眩晕、视力障碍或小脑性共济失调，另一种为患侧上肢无力、槎动脉搏动减弱和收缩压较健侧下降20mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上。超声、TCD、CTA、MRA和DSA可明确诊断。治疗主要是介入或手术重建锁骨下动脉的正常血流27。小脑或脑干梗死48,13.14：病初可出现发作性眩晕，常合并延髓性麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等脑神经损害的表现，有时合并霍纳征。影像学检查，尤其是发病早期DWI扫描证明脑组织梗死。可见于椎.基底动脉系统的大血管重度狭窄或闭塞，包括小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉和小脑前下动脉；有时也见于基底动脉的深穿支病变。须要影像学检查确定。小脑

7、或脑干出血：轻症表现为突发性头晕或眩晕，体检可见小脑性共济失调，大量出血的更原期可出现头晕；需颅脑CT等影像学确诊。内科对症治疗为主，必要时需外科手术。2 .肿瘤：往往是亚急性或慢性起病，出现典型症状和体征时影像学多能明确诊断，治疗主要是外科手术13-14。小脑或脑干肿瘤：主要表现为小脑性共济失调、脑神经和交叉性锥体损害，有时合并眩晕或头晕发作。桥小脑角肿瘤：常见头晕发作，可见小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫等体征。病理上常见为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤。3 .脑干或小脑感染：急性起病，伴有发热等全身炎症反应，常有上呼吸道感染或腹泻等前驱感染史。除小脑和脑干损害的临床表现外，

8、有时出现眩晕.脑脊液学检查是主要的确诊依据；依据病原学结果，分别应用抗病揖剂、抗生素或激素等8,13-14。4 .多发性硬化：病灶累及脑干和小脑时可出现眩晕；眩晕表现没有特异性，可为位置性,可持续数天甚至数周。诊断和治疗参考NlCE标准，圳,5 .颅颈交界区畸形：常见CharJ畸形、颅底凹陷、齿状突半脱位等，可出现锥体柬损害、小脑症状、后组脑神经和高颈髓损害的表现，有时合并眩晕；瓦氏吁气动作有对可诱发眩晕。影像检查是确诊依据；需外科手术治疗13-14。6 .药物源性：有些药物可损害前庭末梢感受器或前庭通路而出现眩晕。卡马西平能造成可逆性小脑损害，长期应用苯妥英钠可致小脑变性，长期接触汞、铅、神

9、等重金属可损害耳蜗、前庭器和小脑，有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等可损害小脑。急性酒精中毒出现的姿态不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果14,18。常见的耳毒性药物有：氨基糖贰类、万古霉素、紫霉素和磺胺类等抗生素，顺钳、氮芥和长春新碱等抗肿瘤药，奎宁，大剂量水杨酸盐，速尿和利尿酸等利尿剂，部分中耳内应用的局部麻醉药，如利多卡因等。二甲胺四环素仅损害前庭，庆大霉素和链霉素的前庭毒性远大于其耳蜗毒性。眼震电图描记法(ENG)和旋转试验有时可发觉双侧前庭功能下降；听力检查发觉感音性耳聋。诊断建议：病史、体征和相关协助检查并解除其他病因。(2)前庭功能检查和(或)听力检查可异样、也可正

10、常。治疗建议：停药、脱离环境；双侧前庭功能损害者，可行前庭康匏训练。7 .其他少见的中枢性眩晕：包括以下几种。偏头痛性眩晕(mlgunousvertigo,MV)：发病机制与谪头痛相同，文献中相关的名称有前庭偏头痛、偏头痛相关性眩晕、良性复发性眩晕、偏头痛相关性前庭病等2。确定的MV标准包括：中度或重度的发作性前庭症状，包括旋转性眩晕、位置性眩晕、其他自身运动错觉和头动耐受不良(由于头动引起的不平衡感或自身、四周物体运动错觉)等。前庭症状的严峻程度分为In级：轻度为不干扰日常活动，中度为干扰但不限制日常活动,重度为限制日常活动。符合国际头痛分类（HIS）标准的偏头痛。至少2次眩晕发作时出现下列

11、1项偏头痛症状：搏动样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆。解除其他病因。可能的MV标准是：中度或重度的发作性前庭症状。至少下列1项症状：符合HIS标准的偏头痛，眩晕发作时的偏头痛性伴随症状，偏头痛特异性的诱发因素（例如特定的食物、睡眠不规律、内分泌失调）、抗偏头痛药物治疗有效。解除其他病因。建议：诊断需依据上述标准。（2）参照偏头痛的治疗或预防措施用药。癫痫性眩晕（epilepticrrertigo）：临床少见，国际分类属于局灶性癫痫圳，通常持续数秒或数十秒，发作与姿态变更无关。能产生眩晕性癫痫的部位包括：顶内沟、撅叶后上回、顶叶中后回、左侧额申回、撅顶叶交界区等。临床上以眩晕为主或仅仅表现为眩

12、晕的癫痫实属罕见；眩晕可是部分性癫坷、特殊是颗叶癫痛的先兆症状33-34。确诊须要脑电图在相应导联显示痴样波放电。诊断建议：（1）眩晕发作时，脑电图上相应导联的异样放电。（2）需除外其他缘由。治疗建议：按部分性癫痼发作用药。颈性眩晕（Cervicalvefligo）:目前尚没有统一标准，倾向于实行解除法删。至少应有以下特征：头晕或眩晕伴随颈部难受。头晕或眩晕多出现在颈部活动后。部分患者颈扭转试验阳性。颈部影像学检查异样，如颈椎反屈、椎体不稳、椎间盘突出等。多有颈部外伤史。解除了其他缘由。诊断依据：诊断需符合上述特征。治疗建议：主要治疗措施是订正不良的头颈部姿态、理疗和局部封闭J7。外伤后眩晕（

13、POSt-traiuruUicvertigo）：头部外伤后出现的一过性自身旋转感，有时为长久性的自身不稳感。包括：（1）撅骨骨折和内耳贯穿伤：部分累及颗骨的刀伤、枪伤同时损伤内耳，假如患者能有幸从外伤中复原，常遗留听力损害和眩晕。有些患者醒悟后，可能仅有自身不稳感和听力下降而无眩晕发作圳；对症治疗为主，遗留永久性前庭功能损伤者需试用前庭康复训练。（2）迷路震荡（IabyrinthineCOnCUSSion）：属于四周性眩晕。发生于内耳受到暴力或振动波冲击后，表现为持续数天的眩晕3941,有时可持续数周或更长时间，常伴有听力下降和耳鸣，ENG检查有位置性眼震、少数患者半规管麻痹，颍骨和耳部影像学

14、检查无异样；治疗主要是对症和休息。（二）四周性眩晕脑干神经核以下的病变,绝大多数系耳部疾患引起,除眼震和有时可能伴听力障碍之外，患者没有相关的神经系统损害的症状和体征。1 .无听力障碍的四周性眩晕：常见疾病如下文描述，少见的疾病见表1。良性发作性位置性眩晕（bmuSnparoxysmalpositionalvertigo,BPPV）：由椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管所致。85%90%的异位耳石发生于后半规管，5qe-15%见于水平半规管。临床上绝大多数BPPV属于“管结石型”，其特点为：（1）发作性眩晕出现于头位变动过程中；（2）Dix-Hallpike或R.oU,test等检查可

15、同时诱发眩晕和眼震，头位变动与眩晕发作及眼震之间存在5。20s的潜藏期，诱发的眩晕和眼震一般持续在】nun之内、表现为“由弱渐强一一再渐渐弱”；患者由卧位坐起时，常出现“反向眼震”42圳。极少部分BPPV属于“喳帽结石型”，与“管结石型”区分在于：前者Dix-Hallpike等检查时眼震无潜藏期、持续时间长。少数后颅窝和高颈段病变造成的所谓中枢性位置性眩晕，与“壶腹崎耳石”症类似，需细致询问病史、细致体检，必要时行神经影像检查伽。美国耳鼻咽喉头颈外科学会诊断指南不提倡“主观性BPPV的诊断名称，但临床实践中确有为数不少患者，病史表现为典型的BPPV,但DiX-HaIIPike等检查未诱发出眩晕

16、和限震，箕缘由可能与检查的时机以及异位耳石的数目有关，只要解除了中枢性缘由，就可试行Epley或Semont手法复位治疗，47。诊断依据：（1）眩晕发作与头位变更相关。眩晕一般持续在1min之内，无耳蜗受损症状。（2）没有神经系统阳性体征。DiX-HaHPike等检查时，诱发眩晕与向地性眼震。治疗建议：耳石手法复位治疗。前庭神经炎（vestibularneuritis）：也称为前庭神经元炎（vestibularneurmutis,VN）,是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果。多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史。猛烈的外界旋转感常持续24h以上，有时可达数天；伴随猛烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。ENC检查可见病耳前庭功能低下。大多在数周后自愈，少见复发，有半数以上