医学类资料:sp 类风湿性关节炎.docx

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1、1 .检查者自我介绍2 .询问患者姓名、年龄、职业3 .主要症状:双手关节疼痛4 .时间:何时开始?5 .诱因:是否受寒、劳累、潮湿环境?6 .主要症状特点(重点):疼痛部位:双手关节疼痛是否固定?是否游走性?其他关节是否有疼痛?疼痛性质:疼痛是(隐痛、酸痛、刺痛、胀痛)?疼痛处是否有热感Or冷感?疼痛程度:疼痛是否可以忍受?夜间是否痛醒?关节疼痛是否影响生活和工作?疼痛持续时间:双手关节疼痛是持续存在还是间歇发作?白天疼痛明显还是晚上疼痛明显?加重因素:遇冷加重?遇热加重?劳累后加重?缓解因素:稍作活动缓解?休息缓解?得温稍舒?得冷稍舒?关节活动情况:晨起关节是否僵硬,持续时间,活动后关节僵

2、硬是否缓解?8 .伴随症状:双手关节是否酸楚、麻木、重着、屈伸不利?9 .鉴别诊断症状(一般与3个疾病鉴别):是否有红斑、皮疹、脱发、口腔溃疡、泡沫尿(与SLE鉴别)?关节疼痛前是否有发热咽痛?(风湿热)腰舐、下腰痛或臀部疼痛吗?(与强直性脊柱炎鉴别)?10 .诊疗情况:去哪里看过病?做过哪些检查?有无诊断?有何治疗?治疗效果如何?11 .既往发作情况,既往诊断治疗情况。12 .刻下症状:中医症状问诊(十问歌):现在双手关节疼痛如何?发热?恶寒?头晕?乏力?气短?怕冷?口渴(喜冷饮Or喜热饮)?口苦?心烦?自汗盗汗?腰膝酸软?肌肤紫暗?胃口好吗?大便、小便情况?睡眠情况?体重减轻?13 .既往

3、史:(无需系统回顾)。既往身体好吗?有高血压、糖尿病、慢支等等有吗?肝炎、结核等传染病有吗?有做过手术吗?有输过血吗?有外伤史吗?14 .个人史:痹症询问患者生活、工作环境(是否潮湿),饮食情况,烟酒嗜好等15 .过敏史:药物、食物过敏的有吗?16 .婚育及月经史(可以了解气血情况)17 .家族史:家里和你同样疾病的人有吗?家里有传染病人吗?家里有去世的吗(原因)?家里遗传性疾病有吗(高血压、糖尿病等)体检:洗手、暖手,注意体检环境要求中医总体望诊:神色形态双手关节检查(重点):检查所累及关节(是否对称性)?关节处是否(红、肿、热、冷)?双手关节是否压痛?关节是否畸形?嘱患者活动关节,观察关节

4、活动是否受限?类风湿性关节炎可伴有贫血,故检查睑结膜、指甲床色泽。类风湿性关节炎可表现类风湿结节:检查骨突起部位(尺骨鹰嘴下方、膝关节、跟腱附近等)是否有皮下结节。类风湿关节炎可并发淋巴结肿大,故检查全身浅表淋巴结。类风关可并发血管炎,故因检查全身皮肤是否有紫瘢,是否有指趾坏疽?是否巩膜炎、角膜炎等?心肺听诊与强直性脊柱炎鉴别:4字试验(髅关节情况)与SLE鉴别:检查面部是否有蝶形红斑,是否皮疹舌(质、苔、体、舌下脉络)脉(定位,浮中沉取脉)告知患者所需检查:血常规,抗“0”,血沉,CRP、类风湿因子、抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体等多种自身抗体,双手关节X线摄片。告知患者初步诊断中医痹症(着痹)西医:类风湿性关节炎治疗西医:根据患者病情,选择非密体类抗炎药,慢作用抗风湿药,免疫抑制剂,糖皮质激素,生物制剂,植物药(白芍总昔等)。中医:慧饮仁汤调摄:嘱咐患者饮食清淡,生活规律,避免劳累。平时注意防寒、防潮,居住环境保持干燥、清洁。加强功能锻炼,促进血液循环,避免关节僵硬挛缩,防止肌肉萎缩。

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