医学类资料：sp 类风湿性关节炎.docx

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1、1 .检查者自我介绍2 .询问患者姓名、年龄、职业3 .主要症状：双手关节疼痛4 .时间：何时开始？5 .诱因：是否受寒、劳累、潮湿环境？6 .主要症状特点（重点）：疼痛部位：双手关节疼痛是否固定？是否游走性？其他关节是否有疼痛？疼痛性质：疼痛是（隐痛、酸痛、刺痛、胀痛）？疼痛处是否有热感Or冷感？疼痛程度：疼痛是否可以忍受？夜间是否痛醒？关节疼痛是否影响生活和工作？疼痛持续时间：双手关节疼痛是持续存在还是间歇发作？白天疼痛明显还是晚上疼痛明显？加重因素：遇冷加重？遇热加重？劳累后加重？缓解因素：稍作活动缓解？休息缓解？得温稍舒？得冷稍舒？关节活动情况：晨起关节是否僵硬，持续时间，活动后关节僵

2、硬是否缓解？8 .伴随症状：双手关节是否酸楚、麻木、重着、屈伸不利？9 .鉴别诊断症状（一般与3个疾病鉴别）：是否有红斑、皮疹、脱发、口腔溃疡、泡沫尿（与SLE鉴别）？关节疼痛前是否有发热咽痛？（风湿热）腰舐、下腰痛或臀部疼痛吗？（与强直性脊柱炎鉴别）？10 .诊疗情况：去哪里看过病？做过哪些检查？有无诊断？有何治疗？治疗效果如何？11 .既往发作情况，既往诊断治疗情况。12 .刻下症状：中医症状问诊（十问歌）：现在双手关节疼痛如何？发热？恶寒？头晕？乏力？气短？怕冷？口渴（喜冷饮Or喜热饮）？口苦？心烦？自汗盗汗？腰膝酸软？肌肤紫暗？胃口好吗？大便、小便情况？睡眠情况？体重减轻？13 .既往

3、史：（无需系统回顾）。既往身体好吗？有高血压、糖尿病、慢支等等有吗？肝炎、结核等传染病有吗？有做过手术吗？有输过血吗？有外伤史吗？14 .个人史：痹症询问患者生活、工作环境（是否潮湿），饮食情况，烟酒嗜好等15 .过敏史：药物、食物过敏的有吗？16 .婚育及月经史（可以了解气血情况）17 .家族史：家里和你同样疾病的人有吗？家里有传染病人吗？家里有去世的吗（原因）？家里遗传性疾病有吗（高血压、糖尿病等）体检：洗手、暖手，注意体检环境要求中医总体望诊：神色形态双手关节检查（重点）：检查所累及关节（是否对称性）？关节处是否（红、肿、热、冷）？双手关节是否压痛？关节是否畸形？嘱患者活动关节，观察关节

4、活动是否受限？类风湿性关节炎可伴有贫血，故检查睑结膜、指甲床色泽。类风湿性关节炎可表现类风湿结节：检查骨突起部位（尺骨鹰嘴下方、膝关节、跟腱附近等）是否有皮下结节。类风湿关节炎可并发淋巴结肿大，故检查全身浅表淋巴结。类风关可并发血管炎，故因检查全身皮肤是否有紫瘢，是否有指趾坏疽？是否巩膜炎、角膜炎等？心肺听诊与强直性脊柱炎鉴别：4字试验（髅关节情况）与SLE鉴别：检查面部是否有蝶形红斑，是否皮疹舌（质、苔、体、舌下脉络）脉（定位，浮中沉取脉）告知患者所需检查：血常规，抗“0”，血沉，CRP、类风湿因子、抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体等多种自身抗体，双手关节X线摄片。告知患者初步诊断中医痹症（着痹）西医：类风湿性关节炎治疗西医：根据患者病情，选择非密体类抗炎药，慢作用抗风湿药，免疫抑制剂，糖皮质激素，生物制剂，植物药（白芍总昔等）。中医：慧饮仁汤调摄：嘱咐患者饮食清淡，生活规律，避免劳累。平时注意防寒、防潮，居住环境保持干燥、清洁。加强功能锻炼，促进血液循环，避免关节僵硬挛缩，防止肌肉萎缩。