生育津贴（一次性生育补助金）申领表.docx

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生育津贴（一次性生育补助金）申领表参保单位（盖章）:单位医保代号单位名称单位平均缴费工资申领人名称申领人身份证号码申领人医保代号配偶姓名工作单位或户口所在地医保编码（无单位填写身份证号码）委托人姓名委托人身份证号码委托人所在单位分娩或终止妊娠时间胎次或终止妊娠序次是否难产产假日期法定产假天数相关材料审核材料名称签发单位签发日期审核结果经办机构专办人员签字（1）准生证（2）男女双方身份证（3）男方单位已参加生育保险的证明（4）男方不属于参保范围的证明（由村、社区委员会开出的无工作单位证明；属外国居民或境外居民的证明；其他证明）