2022中小学校师生员工健康卡.docx

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2022中小学校师生员工健康卡（模板）本人姓名年龄性别人员类别现就读（工作）学校联系方式工作岗位家庭详细住址本人返校前14天身体状况健康O发热O乏力（）干咳。呼吸不畅（）其他情况简要描述：本人返校前14天体温测试情况1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.共同居住的家庭成员身体健康状况健康（）发热。乏力。干咳（）呼吸不畅。其他情况简要描述：本人假期是否去过疫情高发区是（）否（）本人是否接触过疫情高发区人员是（）否（）本人是否与确诊病例或疑似病例有接触是（）否（）是否被当地疾控部门或社区要求隔离是（）否（）本人签字学生家长（监护人）签字若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离观察条件已达到解除隔离条件（）未达到解除隔离条件（）当地社区签字（盖章）：年月日（标号内容填写“否的师生员工，本栏不填写、不签章）备注：L各级各类学校教职员工和就读学生应如实填写健康卡，返校前提交学校审核。2.健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认。3.标有号内容填是”的师生员工，必须经当地社区签字（盖章）审定。4.人员类别分为：教师、学生、职员、临聘人员；工作岗位分为：年级、处室、寝室管理、清洁卫生、医务室、食堂、小卖部等。