事故分类与调查分析技术规程.docx

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1、事故分类与调查分析技术规程1范围本文件规定了生产安全事故调查的术语定义、一般原则、事故分级、事故分类、调查分析、责任分析等。本标准适用于XX市生产安全事故调查工作,其他事故或未遂事件的调查可参照使用。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB6411企业职工伤亡事故分类GB6721企业职工伤亡事故经济损失统计标准GB/T35561突发事件分类与编码GB/T13861生产过程危险和有害因素分类与代码生产安全事故统计调查制度(应急(202

2、1)93号)3术语定义3. 1生产安全事故生产经营活动中突然发生的,伤害人身安全和健康、损坏设备设施或者造成直接经济损失,导致生产经营活动暂时中止或永远终止的意外事件。3.2起因物导致事故发生的物体或物质。3 .3致害物指直接引起伤害及中毒的物体或物质。4 一般原则生产安全事故分类与调查分析应遵循科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,做到事实清楚明晰、证据确实充分、原因客观准确,为提升事故预防和风险管理水平提供技术支撑。5事故分级5.1特别重大事故是指造成30人及以上死亡,或者100人及以上重伤(包括急性工业中毒,下同),或者1亿元及以上直接经济损失的事故。5. 2重大事故是指造成10

3、人及以上30人以下死亡,或者50人及以上100人以下重伤,或者5000万元及以上1亿元以下直接经济损失的事故。6. 3较大事故是指造成3人及以上10人以下死亡,或者10人及以上50人以下重伤,或者100O万元及以上5000万元以下直接经济损失的事故。5.4一般事故是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者100O万元以下直接经济损失的事故。根据事故后果造成的人员伤亡和直接经济损失将一般事故细分为以下四级:a)一级一般事故:有1人及以上死亡,定为一级一般事故;b)二级一般事故:无人员死亡,但1人及以上重伤,定为二级一般事故;c)三级一般事故:无人员伤亡,但直接经济损失大于等于100万,定为三

4、级一般事故;d)四级一般事故:无人员伤亡,且直接经济损失小于100万,定为四级一般事故。6事故分类生产安全事故分为基本事故、特定事故及其他事故3大类。事故分类应找出事故起因物和致害物,并以起因物作为主要依据;当多种原因共存时,应以先发性、诱导性原因作为依据,并在事故分类时突出事故专业特征。事故命名方式遵循事故地点、单位(工程)名称、日期、事故等级、事故类别组成,如:XX市XX区XX单位“XX(月)XX(日)”XX(事故等级)XX(事故类别)事故。7. 1基本事故生产安全基本事故主要有物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、踩踏、高处坠落、坍塌、地面塌陷、冒顶片帮、透水、滑坡、溃坝、泄漏、火灾、

5、火药爆炸、粉尘爆炸、气体爆炸、容器爆炸、其他爆炸、爆燃、灼烫、淹溺、触电、中毒和窒息等。6.1.1物体打击指失控物体的惯性力造成的人身伤害事故,可细分为落下物、飞来物等造成的伤害,不包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌、爆炸等引起的物体打击。6.1.2车辆伤害指生产经营单位内由运动中机动车辆引起的机械伤害事故,可细分为碰撞、碾轧、刮擦、翻车、坠车、脱轨及其他等车辆伤害,不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故。6.1.3机械伤害指机械设备与工具引起的伤害,可细分为绞伤、辗伤、碰伤、割伤、戳伤、切伤、扎伤、挤伤、扭伤、其他等机械伤害,已列入车辆、起重设备、锅炉和压力容器等设备造成的机械

6、伤害除外。6.1.4起重伤害指从事起重作业时引起的机械伤害事故,可细分为起重打击(如砸伤、撞伤、抽伤等)、起重坠落、起重倾覆等伤害,不包括触电、检修制动失灵、上下驾驶室引发的坠落或跌倒等。6.1.5踩踏在生产经营活动中,因聚集的人群过度拥挤,致使一部分甚至多数人因行走或站立不稳而跌倒未能及时爬起,被人踩在脚下或压在身下造成的人员伤亡事故。6.1.6高处坠落指由于重力势能差引起的伤害事故,可细分为临边作业、洞口作业、攀登作业、悬空作业、平台作业、交叉作业及其他引起的高处坠落。6.1.7坍塌指建筑物、构筑物、堆置物等倒塌以及土石塌方引起的事故,但不包括矿山冒顶片帮,以及因爆炸、爆破引起的坍塌事故。

7、6.1.8地面塌陷指地表岩、土体在人为因素作用下向下陷落,并在地面形成塌陷坑(洞)而引发的事故。6.1.9冒顶片帮指地下开挖、掘井及坑道侧壁由于支护不当、压力过大造成的坍塌,称为片帮;顶板垮落为冒顶。二者常同时发生,简称为冒顶片帮。6.1.10透水指地下开挖、掘井及坑道作业时,意外水源带来的伤亡事故。包括井巷与含水岩层、地下含水带、溶洞或被淹巷道、地面水域相通涌水成灾,不包括地面水害事故。6.1.11滑坡指斜坡上的土体或者岩体,在重力作用下,沿着一定的软弱面或者软弱带,整体地或者分散地顺坡向下滑动引发的事故。6.1.12溃坝堤坝或其他挡水建筑物瞬时溃决,发生水体突泄所形成的事故。6.1.13泄

8、漏指不应该流出或漏出的物质或流体,流出或漏出机械设备、管道以外形成的事故。6.1.14火灾指造成人身伤亡的企业火灾事故,可细分为固体物质火灾、液体火灾、气体火灾、金属火灾、带电火灾以及烹饪物火灾等。6.1.15火药爆炸指火药与炸药在生产、运输、贮藏、使用的过程中发生的爆炸事故。包括如采石、采矿、开山、修路、拆除等工程爆破作业引起的伤亡事故。6.1.16粉尘爆炸指可燃粉尘在受限空间内与空气混合形成的粉尘云,在点火源作用下,形成的粉尘空气混合物快速燃烧,并引起温度压力急骤升高的化学反应。6.1.17气体爆炸指物质以气体、蒸气状态发生的化学爆炸,包括瓦斯爆炸。6.1.18容器爆炸指承压容器在一定的压

9、力载荷下引起的爆炸事故,包括锅炉爆炸。6.1.19其他爆炸凡不属于上述爆炸的爆炸事故列为其他爆炸事故,如钢水包爆炸等。6.1.20爆燃(闪爆)指剧烈燃烧时燃烧波速度小于声速的事故。6.1.21灼烫指因火焰烧伤、高温物体烫伤、化学灼伤(酸、碱、盐、有机物引起的体内外灼伤)、物理灼伤(光、放射性物质引起的体内外灼伤)等伤害事故。6.1.22触电指电流流经人体,造成生理伤害的事故,可细分为电击、电伤等。包括人体接触带电导体、绝缘破损外壳,起重作业误触高压线或感应导电体,触电坠落,电烧伤等。6.1.23淹溺指因大量水经口、鼻进入肺内,造成呼吸道阻塞,发生急性缺氧而窒息死亡的事故。6.1.24中毒和窒息

10、中毒是指人接触有毒物质引起的人体急性中毒事故;窒息是指因为氧气缺乏,发生突然晕倒,甚至死亡的事故。6.2特定事故除以上基本事故类别外,道路运输、轨道交通、水上运输、渔业船舶、农业机械、民用航空还有一些特定事故类别,具体如下:6.2.1碰撞指相对交通强者的正面部分与他方接触。6.2.2刮擦指相对交通强者的侧面与他方接触。刮擦与碰撞的判断均从强者着眼,不管弱者,若有强者正面的部分接触即为碰撞。6.2.3碾压指作为交通强者对交通弱者的推碾和压过。6.2.4翻车指两个以上的侧面车轮离开地面,在没有发生其他事态的情况下而造成的车辆翻转。翻车一般分为侧翻(两个车轮离开地面)和大翻(四个车轮均离开地面)两种

11、。6.2.5坠车指车辆离开行驶轨道或路面发生的坠落倾覆。6.2.6脱轨指机车车辆的车轮落下轨面(包括脱轨后又自行复轨),或车轮轮缘顶部高于轨面(因作业需要的除外)。6.2.7搁浅指船舶搁置在浅滩上,造成停航或损害的事故。6.2.8触礁指船舶触碰礁石,或者搁置在礁石上,造成损害的事故。6.2.9触碰指触碰岸壁、码头、航标、桥墩、浮动设施、钻井平台等水上水下建筑物或者沉船、沉物、木桩渔棚等碍航物并造成损害的事故。6. 2.10浪损指船舶因其他船舶兴波冲击造成损害的事故。7. 2.11自沉指船舶因超载、积载或装载不当、操作不当、船体漏水等原因或者不明原因造成船舶沉没、倾覆、全损的事故;但其他事故造成

12、的船舶沉没不属于“自沉事故”。8. 2.12坠机指民用航空器从空中掉落下来。9. 3其他事故凡不属于上述伤害的事故均称为其他事故。如跌伤、体温失衡(冻伤、高温中暑、失温)、城市生命线中断(水、电、油、气、通讯、综合管廊等)、污染事故(水、土壤、空气等)。7调查分析调查分析应对事故进行科学分析,查明事故发生的原因,弄清事故发生的经过和相关的人、物、环境及管理状况。7.1分析准备7. 1.1认定事实基于询问笔录、现场勘验笔录、检验检测报告、技术鉴定报告、专家意见、物证和痕迹等资料,明确伤害部位、伤害性质(程度)、伤害方式、致害物、起因物,认定事故的主要事实。10. 1.2绘制事故链事故原因分析前应

13、认真收集整理导致事故发生的每一个事件及其先后顺序,明确事故发生的时间、地点及异常情况的演变过程,初步分析每一个事件发生可能原因,绘制事故发生、发展时间初步事故链。7.2分析原因7.2.1因素分析分析物证和痕迹在事故中的内在联系,从而发现并印证事故发生发展的顺序,找出与事故有关的各种因素之间的因果关系(可采用事件树分析法(ETA)、事故树分析法(FTA)等)。7.2.2因素分类将引发事故有关的各种因素,划分为人的不安全因素、物的不安全状态、环境的不安全因素、管理缺陷等4类。7. 2.3完善事故链按照印证的事故发生发展顺序和引发事故的人的不安全因素、物的不安全状态、环境的不安全因素、管理缺陷,绘制

14、完整的事故链。7.3确定原因7.3.1直接原因是指直接导致事故发生和人员伤害的原因,与事故发生和人员伤害有直接因果关系,包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素。7.3.2间接原因是指直接原因得以产生和存在的非直接方面的技术、教育等管理缺陷。8责任分析根据事故调查所确认的事实和直接原因、间接原因以及事故调查中发现的其他问题,穿透分析事故相关单位组织(人物)关系图谱,对照法定职责,结合有关单位、人员(岗位)的职责和行为,对事故责任加以分析判断,确定相关单位和个人的直接责任、管理责任、领导责任:a)直接责任。直接责任是指相关人员的行为与事故发生有直接因果关系,对事故发生应负的责任。b)管理责任。管理责任是指管理人员不履行或不正确履行管理职责,对事故发生应负的责任。c)领导责任。领导责任分为主要领导责任和重要领导责任。主要领导责任是指单位负责人在职责范围内,对直接主管的工作不履行或不正确履行职责,对事故发生应负的责任。重要领导责任是指单位负责人在职责范围内,对应管的工作或者参与决定的工作不履行或不正确履行职责,对事故发生应负的责任。9附录事故原因因素库

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