资料性用药咨询记录表用药咨询记录见表A1表A1用药咨询记录.docx

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1、附录A（资料性）用药咨询记录表用药咨询记录见表A.1。表A.1用药咨询记录姓名性别男女年龄咨询时间年月曰咨询者口患者口家属照护者口公众特殊人群口造口患者口非造口患者咨询方式现场咨询电话咨询微信咨询口其他临床诊断口直肠癌口左半结肠癌口右半结肠癌口其他联系电话咨询问题回复内容参考依据口药品说明书口医药工具书口规范而南供识口医药软件徵据库网络资源口其他问题分类口适应证使用方法使用时间与漏用处理药品不良反应口注意事项与禁忌联合用药口药-药/药-食相互作用口说明书解读口有效期与储存口健康生活提示口福利政策口治疗方案解读报告解读口其他咨询者反馈咨询者对回复内容是否理解：口是否咨询者是否能复述重点内容：口是

2、口否备注是否需要随访：口是口否计划随访时间：年月曰其他：咨询时长咨询药师附录B（资料性）结直肠癌药物处方审核要点B-1合法性审核处方的合法性及规范性应遵照处方管理办法（卫生部令53号）及医疗机构处方审核规范（国卫办医发（2018）14号）相关规定进行审核。8.2 患者评估审核进行处方审核前,药师应根据患者基本情况及诊断,判断患者是否为抗肿瘤治疗的高危人群,包括：指南推荐方案中对患者体力状况评分（PS评分标准）的要求，是否有该类药物的过敏史与使用禁忌，与患者病情的轻重是否能相符，肝、肾功能不全患者的适用性，老年人、儿童、孕妇等特殊人群的适用性等。8.3 方案审核B.3.1适应证是否适宜：应为药品

3、说明书规定的适应证，抗肿瘤药物临床使用须遵循药品说明书，不能随意超适应证用药。一特殊情况下，对药品说明书中未明确、但具有循证医学证据的药品允许超说明书使用，复核超说明书用药处方医疗机构规定与医师权限，充分遵循患者知情同意原则，且应进行用药监测和跟踪观察。特殊情况下，抗肿瘤药物循证医学证据采纳根据是：其他国家或地区药品说明书中已注明的用法；国际权威学会/协会或组织发布的诊疗规范、临床诊疗指南；国家级学会/协会发布的经国家卫生健康委员会认可的诊疗规范、临床诊疗指南和临床路径等。B.3.2药品用法用量是否适宜：药品的使用剂量、给药频次、给药间隔等应遵循药品说明书及指南推荐。对于人群如既往抗肿瘤治疗出

4、现严重不良反应者、老年人、儿童、肝肾功能不全患者，应特别注意用药剂量是否进行了合理的调整。对于注射剂型抗肿瘤药物还应审核溶媒、浓度、输注速度等是否适宜。B.3.3药物相互作用：在抗肿瘤药物处方审核时，还应注意处方中的用药与患者同时服用的其它药物是否存在药物相互作用。如缓解肿瘤合并症的药物、抗肿瘤治疗引起不良反应的药物、其它慢病治疗药物，肿瘤患者是否为发生潜在药物相互作用的高风险人群。B.4器官功能及实验室指标审核实验室检验检查等客观指标有助于判断患者的器官功能。根据药品说明书对患者器官功能具体指标的要求可对患者近期（一般7日内）骨髓、肝、肾功能进行常规审核，在实际应用中应根据患者个体情况（如高

5、血压、高血糖等）进行不局限于常规指标范围内的器官功能评估。对于有明确靶点的新型抗肿瘤药物，须遵循靶点检测后方可使用的原则。附录C（资料性）结直肠癌患者药物治疗管理档案/药历结直肠癌患者药物治疗管理档案/药历见表C.1。表C1结直肠癌患者药物治疗管理档案/药历C.1.1患者基本信息姓名性别年龄民族职业妊娠/哺乳过敏史家族史医保/商保本地医保异地医保口特殊疾病医保口自费口商保既往史C.1.2生活习惯饮食睡眠运动不良嗜好（烟、酒、药物依赖）C.1.3各项指标身高体重体温血压心率呼吸脉搏疼痛评分（NRS评分）体表面积体重指数ECOG（体力活动评分）WBC（白细胞）NEUT（中性粒细胞）P1.T（血小板

6、）HGB（血红蛋白）A1.T（谷丙转氨酶）AST（谷草转氨能）Tbil（总胆红素）Alb（白蛋白）Crea（肌好）影像学检查结果：C.1.4疾病情况原发肿瘤发病时间病理类型疾病分期TNM期其他转移部位口存在，转移发生时间：口不存在转移位置：口腹腔淋巴结口肝口肺口骨其他其他诊断手术时间手术方式C.1.5既往用药用药时间药物名称商品名规格用法用量药效监测至C.1.6用药信息（包括处方药、OTC药品、草药、保健品、营养补充品等）当前抗肿瘤用药药物名称用法用量用药开始时间每日用药时间不良反应及处置处方医院与医生其他用药药物名称用法用量用药开始时间每日用药时间不良反应及处置处方医院与医生表C.1结直肠癌

7、患者药物治疗管理档案/药历(续)C.1.7.1对患者的药物治疗方案是否对症进行评估适应证内用药？口是否超适应证用药,有指南或文献支持？口是口否是否有不必要的药物治疔？否口是，如：无适应症/用药重梵/其他是否有需要增加的药物治疗？否口是，如：存在未治疗的病情或疾病/应给予预防性药物治疗/需合并其他药物增加疗效C.1.7.2对患者的药物治疗方案有效性进行评估药物治疗方案是否有效？口是否是否应选择其他药物？口是否用法用量是否合理？是否C.1.7.3对患者的药物治疗方案安全性(ADR)进行评估是否有药物不良反应？否口是，如：产生不期望的药理作用/剂量调整过快/过敏反应/其他是否有原发疾病用药风险？否口

8、是是否有合并疾病用药风险？口否是是否有药物相互作用用药风险？否口是发生的不良反应名称患者描述级别处理C.1.7.4对患者的药物治疗方案依从性进行评估C.1.7.4.1疾病基础认知11.7.4.2药物治疗方案理解度及依从性是否了解目前疾病的状态口是否是否知道目前所使用药物的类别口是否是否知道正确的用法用量口是口否是否知道目前药物常见的不良反应口是否C.1.7.4.3不当用药行为处理预案是否清楚忘记服药应如何处理？是口否当病情缓解时，是否认为可以自行停用药物？口是口否当病情加重时，是否认为可以自行增加药物剂量或更换药物？是否C.I.7.5明确需与医生沟通确认情况及干预措施C.1.7.5.1有效性药

9、物治疗方案是否存在问题否是_干预措施：C.1.7.5.2安全性是否存在严重不良反应否是干预措施：C.1.7.5.3依从性及其他方面问题是否存在否是_干预措施：C.1.8健康指导用药期间的饮食摄入：用药期间的烟、酒、茶摄入：用药期间的运动：用药期间驾驶和机械操作：用药期间的保健品摄入：用药期间的睡眼：C.1.7.1对患者的药物治疗方案是否对症进行评估其他指导建议:附录D（资料性）药物治疗相关问题（MRP）分类和常见原因药物治疗相关问题（MRP）分类和常见原因见表D.1。表D.1药物治疗相关问题（MRP）分类和常见原因大类分项原因适应性D.1.1不必要的药物治疗D.1.1.1无适应症用药D.1.1

10、.2重复用药D.1.1.3无需药物治疗D.1.1.4被用于治疗另种药物可避免的不良反应D.1.2需要额外增加的治疗D.1.2.1因身体或疾病状况需要额外的治疗D.1.2.2需要预防用药D.1.2.3可通过添加药物产生协同作用有效性D.1.3无效的药物D.1.3.1患者对药物耐药D.1.3.2药物剂型不适合D.1.3.3对已确诊的疾病无有效作用D.1.4药物剂量过低D.1.4.1药物剂量过低D.1.4.2药物使用间隔过长D.I.4.3药物相互作用导致药物活性降低D.1.4.4药物治疗时间过短安全性D.1.5药物不良事件D.l.5.1与药物剂量无关的不良反应D.1.5.2有更安全的药物D.1.5.

11、3药物相互作用引起的与剂量无关的不良反应D.1.5.4给药方案调整过快D.1.5.5药物相关的过敏反应D.1.5.6患者存在用药禁忌症D.1.5.7用法用量或剂型使用不当D.1.6药物剂量过高D.1.6.1剂量过高D.1.6.2用药间隔时间太短D.1.6.3用药持续时间太长D.1.6.4药物相互作用引起的毒性反应D.1.6.5单剂量用药时间过快依从性D.1.7用药依从性问题D.l.7.1患者对药物信息了解不足D.1.7.2患者更倾向于不吃药D.I.7.3患者经常忘记服药D.1.7.4药物费用对于患者而言过于昂贵D.1.7.5患者不能吞服或自行服用药物D.I.7.6患者无法购买到这种药物附录E（

12、资料性）结直肠癌患者随访记录结直肠癌患者随访记录见表E.1。表E.1结直肠癌患者随访记录姓名年龄性别男女随访时间临床诊断大肠癌口左半结肠癌口右半结肠癌其他是否掌握药品正确使用方法口是口否药物不良反应口无口有，处理措施.患者的Morisky-Green依从性评估：你是否有时忘记服药？口是否当你自觉症状改善时，是否曾停止服药？口是否当你服药自觉症状更坏时，是否可以自行增加药物剂量或更换药物？是口否术后3个月复查CEA,CA199情况每半年复查一次胸膜/盆CT或VRI情况每年复查一次肠镜情况其他用药疗效评估用药安全性评估患者感受与需求干预管理下次随访计划随访药师附录F（资料性）用药指导单用药指导单见

13、表F.1。表F.1用药指导单姓名服务时间性别男女年龄身高/体重药品名称用药剂量用药频次用药途径用药时间储存方法漏服处理注意事项可能发生的药物不良反应表现与处理措施下次随访时间与计划参考文献1 SB/T10763-2012零售药店经营服务规范2 T/CAPC001-2020零售药店经营特殊疾病药品服务规范3 NCCN临床实践指南一结肠癌(2021V3.0)4 NCCN临床实践指南一直肠癌(2021V2.0)5抗肿瘤药物处方审核专家共识一结直肠癌6中国300种疾病药学服务标准与路径丛书结直肠癌分册人民卫生电子音像出版社有限公司，2020.67结直肠癌药学门诊服务规范医药专家共识广东省药学会,2021.12.78药师处方审核培训教材吴新荣、杨敏主编北京：中国医药科技出版社2019.79处方管理办法原卫生部令第53号10医疗机构处方审核规范国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室、中央军委后勤保障部办公厅(国卫办医发(2018)14号)1