院前急救医疗规范方案.docx

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1、目录第一部分院前急救病历管理规范(一)第一章：辰溪县院前急救病历书写基本规范(一)第一节基本要求(一)第二节基本内容(二)第三节其他院前急救书(三)第四节：辰溪县院前急救病历(4)第二章辰溪县院前急救病历管理规定(6)第二部分院前急救诊疗常规及技术操作模式(9)第一章常见病的治疗(九)第二章常见症状的院前诊治三第三章急救技术操作(42)第三部分院前应急信息管理规范(64)第一章辰溪县院前医疗急救信息报告规范第(64)条第二章辰溪县院前急救工作信息统计报表规定(67)院前急救操作管理规范第四部分第(69)条第一章加强120”“特服号”管理(69)第二章院前急救标志统一第(69)第三章院前突发事件

2、的防治(70)第四章院前急救单位设置(72)第五章灾害事故坟急预案(77)第六章院前急救操作流程第(81)条院前急救人员交接流程第一节(81)第二节急救操作流程(82)第七章院前应急指挥调度的具体要求和标准化程序(85)第一节“120”指挥中心接待和接待警务人员的规定(85)第二节接警基本条件(86)第三节指挥调度基本程序(89)附表：辰溪县院前急救各类统计报告样本(90)第一部分院前急救病历管理规范第一章院前急救病历书写基本规范第一节基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。第二条院前急救病历的书写，是指院前急救医务人员通过会诊、体检、辅助

3、检查、初步诊断、现场救治、就诊等医疗活动获得的相关信息。-紧急现场道路监控，并进行归纳分析。医疗活动记录的行为。第三条院前急救病历的撰写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。第四条院前急救病历应当用蓝色或黑色墨水笔或圆珠笔和签字笔书写。第五条院前急救病历的书写应当使用中文和医学术语。没有官方中文翻译的常见外文缩写和症状、体征、病名可以使用外文。第六条院前急救病历书写应当工整、字迹清晰、表达准确、句子流利、标点正确。书写过程中出现错字时，应以双线标出错字，不得用刮、粘、涂等方式遮盖或去除原字迹。第七条院前急救病历应当按照规定内容书写，并由相关医务人员签字。见习医务人员和试用期内医务人员的笔录，应

4、当由在该医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签字。进修医务人员应当根据其业务能力的实际情况,经进修医疗机构出具证明，并撰写病历。.第八条上级医务人员对下级医务人员书写的病历有审查、修改的责任。修改时应注明修改日期，由修改人员签字，并保持记录清晰可辨。第九条急诊医师必须在抢救结束后6小时内完成急诊病历并提交保存。第十条按照有关规定需要征得患者同意的医疗活动（如特殊治疗、手术、转运等），患者应当签署同意书。患者不具备完全民事行为能力的，由其法定代表人签字；患者因病无法签字时，由其近亲属签字;没有近亲属的，由其亲属签字；或者近亲属或者相关人员不能及时签字的，可以由医疗机构负责人或者授权负责人签字。

5、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况告知患者近亲属，并由患者近亲属签署同意书并记录在案。时间。由患者法定代表人或相关人员签署的同意书。第二个基本允许第十一条院前急救病历的基本内容包括总则项目、病情记录、辅助检查、治疗记录、就诊结果和急救结果、病历填写时间和签名。患者交接记录可用作附件。第十二条总则项目包括患者基本情况和急诊时间记录。患者基本信息包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、国籍（可根据需要添加）、单位或地址、联系电话、药物过敏史；急诊时间记录包括下车时间、到达患者身边时间、到达医院时间、病历完成时间。所有时间记录都应具体到分钟。第十三条病历包括主诉、现病史、既往史、

6、主要阳性体征、必要阴性体征、辅助检查结果、初步诊断。第十四条治疗记录：包括时间、生命体征和病情变化、治疗措施等。第十五条门诊结局和急救结局：门诊结局包括就诊、转院、转院、拒绝治疗；急救结果根据基本生命体征和意识的变化判断为有效、无变化、加重、死亡（现场、途中）。.第十六条签名：来访医务人员的签名。第三节其他院前急救文件第十七条院前病情通报，是指急诊医生在急救现场或者转运途中根据检查结果，将病情和拟采取的急救措施告知患者的书面记录。转院过程中的风险、转送医院、患者意愿、患者签名、举报人签名。第十八条院前急诊特殊检查治疗同意书，是指在院前进行特殊检查治疗前，主治医生告知患者特殊检查治疗情况，并由患

7、者签字的医疗文件。同意检查和治疗的医疗文件。.内容包括专项检查、治疗项目名称、目的、可能出现的并发症和风险、患者签名、医师签名等。专项检查和治疗的含义参照1994年8月29日医疗机构管理条例第八十八条、医嘱卫生部第35号。第十九条院前院内交接记录由院前急救医生将患者转入接收医院后撰写。是对院前急救阶段患者病情及诊治情况进行简要总结的记录。院前和院内交接记录包括患者交接时间、患者姓名、性别、年龄、主诉、初步诊断、治疗情况总结、交接时生命体征记录、交接时医务人员签名等。第四节院前急救病历、通知书及相关记录样本（参考样本）辰溪县院前医疗急救病历医院名称：药物过敏：通话来源：姓名：性别：年龄：国籍：职

8、业工作单位：地址：联系电话：来访地点:就诊时间：年、月、日、时、到达患者身边的时间：时、分现场情况：P次/分钟R心跳/分钟BP/i三He意识：过去的历史:初步印象:三门诊结果：现场治疗、送院治疗、转院、拒绝现场治疗、拒绝送院治疗急救效果：有效、无变化、加重死亡（现场、途中）到达医院时间：年、月、日、时病历完成时间：年、月、日、时医师:护士:审查:辰溪县院前急救情况通知医院名称：三年龄：联系电话:单位及地址:通知时间：年月亮天时间分钟患者对检查的初步印象是：患者情况：转让过程中可能出现的风险：1、转院期间病情恶化；2、转院时死亡；3.其他。患者意愿：1、现场救援；2 .我要求发送住院治疗；3 .

9、本人不同意现场处理；4 .我不同意救援措施；5 .本人不同意送院治疗；6 .其他：医生已告知我病情、转院过程中可能存在的风险及应采取的治疗措施，我同意上述各段。项目要求。医师签名：护士签名：患者签名：校长签字：与患者的关系：辰溪县院前急救病历管理规定第1条为加强院前急救病历管理，保证记录数据的客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例，制定本规定。，以及医疗机构病历管理条例。第二条院前急救医疗记录是指医务人员在院前急救医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等材料的记录。第三条医疗机构应当建立急救记录管理制度，设置专门科室或者配备专（兼职）人员，具体负责本机构院前急救病历的保存和管理

10、工作。.第四条医疗机构要严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、毁损、盗窃、盗窃院前急救病历。第五除医务人员和参与对患者医疗活动的医疗服务质量监测人员外，其他机构和个人不得擅自查阅患者病历。因科学研究和教学需要查阅病历的,应当征得患者就诊医疗机构有关部门的同意。阅读后应立即归还。不得泄露患者隐私。第六条院前急救病历应编号并标明页码。第七条急救医生必须在抢救完成后6小时内将本次轮班的所有院前急救病历提交单位专科室进行管理。第八院前急救病历因医疗活动或影印、复制等需要带走时，由医疗机构指定人员负责携带和保管。第九条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者复制院前急救病历的申请；（一）患者本人或其代

11、理人；（二）死亡患者的近亲属或者其代理人；（三）保险机构；第十条医疗机构应当有负责医疗服务质量控制的部门或者专（兼职）人员受理复制或者复制院前急救病历的申请。受理申请时.，应当要求申请人按照下列要求提供相关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应提供本人有效身份证件；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证件，以及申请人与患者代理人关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明和近亲属有效身份证明，以及申请人为死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证件、法定证明材

12、料。己故患者与其近亲属、申请人与已故患者近亲属的关系。代理关系法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承保人有效身份证明以及患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，并提供承保人的有效身份证件。死亡患者近亲属或其代表同意的身份证明、法定证明材料。除非合同或法律另有规定。第十一条公安、司法机关因办案需要查阅、复制、复制院前急救病历的，在公安、司法机关出具法定取证证明和有效身份证明后，医疗机构应当予以协助。公职人员证书。第十二条医疗机构可以为申请人复印或复制的院前急救病历包括：院前急救病况通知书、院前和院内交接记录。院前急救病历原则上只提供

13、给公安、司法机关办理案件。第十三条医疗机构受理复制或者复制院前急救病历申请后，应当在医务人员在规定期限内完成院前急救病历后提供。第十四条医疗机构受理复制或者复制院前急救病历申请后，负责医疗服务质量控制的科室或者专（兼职）人员应当通知负责保存院前急救病历的科室（人）。院前急救病历，需要复印或者复印的病历应当告知。在规定时间内送达指定地点，并在申请人在场的情况下复制或复制。复印件或者复印件的院前急救病历经申请人核实后，医疗机构应当加盖证明印章。第十五条医疗机构复印或者复制院前急救病历的，可以按照规定收取制作费用。第十六条发生医疗事故纠纷的，医疗机构负责医疗服务质量控制的科室或者专（兼职）人员应当在

14、患者在场的情况下封存院前急救病历。他的经纪人。封存的院前急救病历由负责医疗服务质量控制的医疗机构科室或者专（兼职）人员保存。密封的院前急救病历可以是复印件。第十七条医疗机构院前急救病历应当自患者急救之日起保存不少于15年,第十八条本规定由市卫生局负责解释。第二部分院前急救诊疗流程及技术操作规范第一章常见病的诊治-心脏骤停指有效心输出量突然为零的状态，多见于心脏病，也见于其他全身性疾病患者，如窒息性哮喘、急性脑血管病、中毒、电解质紊乱、严重外伤等。诊断依据：突然失去知觉。主动脉搏动消失。呼吸停止。心电图显示VF、VT或严重的心动过缓或等电位线（心脏骤停）。治疗原则：1、心室颤动1 一心室颤动一次

15、电击除颤，单向波除颤能量为360J,双向波能量为120-200Jo2 .开放气道或气管插管o3.用于人工呼吸的便携式呼吸器。4.标准胸外按压。5、打开静脉通道，注射肾上腺素Img/次，每35分钟1次。6.持续心电图监测。7、可酌情使用胺碘酮150-300mg.利多卡因1.0-1.5mgkg硫酸镁l-2go冲击、药物输送和压缩循环。二、无脉搏电活动（PEA）与心脏骤停1 .开放气道或气管插管。2 .用于人工呼吸的便携式呼吸器。3 .标准胸外按压。4、打开静脉通道，注射肾上腺素Img/次或静脉注射阿托品Imgo5.持续心电图监测。注意事项：每次给药后静脉注射0.9%生理盐水120m,将注射的肢体抬高20至30数秒，以加快药物到达中枢循环，保持胸外按压不间断。肾上腺素、阿托品等药物可气管内给药，剂量加倍，用IOml生理盐水稀释后注入气管，然后立即挤压球囊35次。在没有除颤器的情况下，立即在心前区进行心脏复律并立即开始心脏按压。转运注意事项：1、自发心跳恢复后立即转运，或现场急救超过30分钟。