院前急救病情知情告知书书写规范.docx

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院前急救病情知情告知书书写规范（一）如遇以下情况需填写院前急救病情知情告知书：生命体征不稳定，需使用药物控制的患者。应用呼吸机的患者。院前行心肺复苏术后患者。休克、急性心肌梗死、急性左心衰竭、严重心律失常、重症哮喘、大出血、昏迷、癫痫持续状态的患者。严重创伤（多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤）、严重烧伤致生命体征不平稳患者以及妇产科、儿科急危重症致生命体征不平稳患者。在转运中可能出现危险的其他情形。（二）患者姓名、性别、年龄、派车序号如实填写，告知时间按年、月、日、时、分逐项填写完整。（三）医生在相应的告知项目上，用划”方式在阿拉伯数字上选择，根据实际情况，告知内容单选或多选。（四）属于第2项告知情况时，医生要填写“遵循就近就能力原则送往医院”的名称。属于第6项告知情况时，医生要填写自费药品的名称或自费医用材料的名称。（五）患者（委托人）签字时，必须让其注明“我知晓并坚持第X项”的项目数字选择，然后在“患者（委托人）签字：”处签字。非患者本人签字的，还需注明签字人与患者的关系。患者（委托人）拒绝签字时，医生应在签字处用文字加以说明。（六）谈话医生要签署正楷全名。