重症后管理专家共识.docx

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1、重症后管理专家共识重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展的特点与规律，并据此对重症患者进行救治的学科。重症患者的救治过程一般分为抢救、优化、稳定、撤离(resuscitation,optimization,stabilizationandevacuation,ROSE)四个阶段Uo各阶段的治疗核心和目标不尽相同，但均可能影响重症患者的预后。随着诊疗技术的革新及治疗理念的进步，重症患者的复苏成功率、存活率等均明显改善，但长期预后和生存质量仍不容乐观。随着人口老龄化，对重症治疗的需求亦精益求精。在挽救生命后进一步恢复患者的各项功能，使其重回正常生活成为了重症医护人员的挑战。2012年，美国

2、重症医学会针对ICU抢救治疗后的亚急性/慢性生理和心理问题，提出了ICU后综合征(PoSt-intensivecaresyndrome,PICS)的概念叫其主要针对转出ICU后及出院后出现的躯体、认知和精神障碍卬。而在ICU治疗后期一重症后恢复阶段亦同样可能出现上述功能障碍，表现为重症多发性神经病，重症性肌病，感知、记忆和思维障碍，W妄、焦虑、抑郁等精神心理异常，创伤后应激障碍(PoSt-traumaticstressdisorder,PTSD)等。PICS的存在会延缓患者的治疗进程，甚至引起病情反复，是重症后恢复阶段需要面对和解决的主要问题。此外，亦有重症患者渡过急性抢救期后，病情迁延不愈，

3、表现为持续炎症免疫抑制J分解代谢综合征(Pesistentinflammation-immunosuppression-catabolismsyndrome,PICS),呈现为慢性重症状态刀，造成患者反复院内感染，严重营养不良，持续器官功能障碍，延长患者的机械通气时间等器官支持时间，影响患者的转出及其他预后。两个PICS的存在使重症后管理复杂棘手，需要探索合理有效的治疗策略。有研究发现，ICU患者协同使用自主清醒试验(spontaneousawakeningtrial,SAT)和自主呼吸试验(Spontaneousbreathingtrial,SBT)、早期活动等联合的集束化治疗策略可缩短机械

4、通气时间，为此类困境提供了新的治疗思路。因此提出了重症后管理(重症稳定期、撤离期)的更新版ESCAPE集束化方案，即针对重症患者恢复期进行综合管理的策略，包含早期活动、早期康复、营养支持、优化镇静镇痛治疗、睡眠管理、精神评估和认知功能训练、情感支持等多方面内容，以期加快重症患者的恢复，使其达到接近正常的体力、精神、功能需求，为在普通病房的康复做好充足的准备。2021年11月，由冷静治疗研究组、重症超声研究组组织12名重症医学专家成立共识编写组，并召开工作会议，讨论重症后管理拟解决的相关问题。根据既往临床工作经验和沟通讨论结果,经过系统性相关文献复习、征集专家意见后，形成初稿，包括28条推荐意见

5、。2022年3月，通过电子问卷的形式将共识基本条目发给18名重症医学、重症护理等相关领域专家。根据共识条目的理论依据、科学性、创新性及可行性进行综合评分(09分),并确定各条目的推荐强度国。,03分为不推荐，46分为弱推荐，79分为推荐。然后根据改良的德尔菲法，组织8名专家再次召开会议，结合最新临床医学证据，分别对共识条目进行审阅。共识编写组在综合评分基础上，再次查阅及增补最新文献，形成最终推荐意见和推荐强度。1 .ESCAPE集束化方案己从诡妄管理策略发展为重症后管理策略推荐强度:(7.761.18)分重症患者的管理是从抢救、优化至康复的全流程管理过程。重症医师以往的关注点主要集中在抢救至优

6、化阶段，即危及患者生命的超级重症和重症阶段，对重症后的恢复阶段重视不足，只认为是抢救治疗的延续或简单的治疗减撤，忽视了此阶段的病理生理机制和快速恢复需求。重症后管理是重症抢救治疗后的必经阶段，是从挽救生命至脱离呼吸循环等生命支持措施，达到转出ICU目标的重要桥梁，亦是加速患者康复、缩短住ICU时间、改善患者预后的有效手段。对重症后患者的管理，以往多关注于症状最突出、耗费医疗资源最多的澹妄管理，并相应形成了ABCDEF.eCASH、ESCAPE等集束化管理策略以。然而重症后管理应包含体力恢复、营养支持、功能锻炼、精神心理复健、认知功能恢复等多方面内容。而以ESCAPE集束化方窠为代表的相应管理策

7、略，理应包含更多的内容，涵盖重症后管理的所有内容，构成完整的重症患者管理体系。2 .更新版ESCAPE集束化方案是针对重症患者抢救期后优化治疗、综合管理的策略，包含患者早期活动、早期康复、营养支持、优化镇静镇痛治疗、睡眠管理、精神评估及认知功能训练、情感支持等多方面内容推荐强度：(7.71+1.03)分基于重症后管理的重要性，更新版ESCAPE集束化方案扩展了原有仅针对澹妄的相关管理措施，将早期康复、营养支持、精神评估及认知功能训练等纳入了更新版集束化策略，纠正了既往重治疗，轻康复K重躯体，轻精神的问题，丰富了专业内容，完善了救治体系，致力于加快重症患者的康复，为从ICU过渡至普通病房的康复做

8、好充足的准备（表1）。更新版ESCAPE集束化方案的六部分，既涵盖了多个亚专业的内容，亦存在内在联系，缺一不可，是重症患者管理的有机整体。3 .通过病情评估确定患者早期活动、早期康复和早期肠内营养的起点推荐强度：（7.71L21）分更新版ESCAPE集束化方案中的E包括早期活动、早期康复和早期肠内营养三部分。重症患者由于疾病和治疗需求，常常处于卧床不动（immobility）状态。早期活动是在重症疾病发生25d后对患者进行有计划、有组织、目标性、重复性的体能训练，以维持和改善患者的体能状况。已证实早期活动对重症患者有益，对预防和治疗澹妄、防止ICU获得性衰弱、缩短机械通气时间及住ICU时间、住

9、院时间等均有帮助S3,14,15而早期康复是针对已存在功能受损的重症患者，综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的方法，使患者受损的功能尽快、尽最大可能地获得恢复和重建。医务人员应提早规划功能受损患者的康复治疗措施，鼓励和督促患者主动进行肢体局部和全身锻炼，恢复肌力和活动功能，是实施进一步治疗的基础保障门6,。营养支持是供给生命体生存的能量来源，而肠内营养相对于肠外营养又具有天然、均衡、增强免疫等优势。早期启动肠内营养，无论对患者的躯体恢复，抑或心理暗示，均获益良多18,，且肠内营养的顺利实施，亦是患者恢复治疗的重要标志。因此肠内营养的启动越早越好。上述早期治疗措施的启动，多早是早期？

10、是基于患者的病情评估决定。当患者的循环呼吸趋于稳定，医疗评估均能耐受上述治疗措施时，即应启动。4 .早期活动对患者器官功能恢复有协同效应推荐强度：（768L11）分重症患者由于疾病原因及治疗需求，常常需要卧床制动。长期制动不但给患者带来疼痛和不适，亦可能导致肌力下降、静脉血栓形成、胃肠蠕动减弱。早期活动是让重症患者进行一定强度的体能锻炼，以对抗长期制动带来的危害，避免肌力受损及相关并发症。有研究表明，早期活动可减轻患者疼痛，降低体内炎症因子水平DO】。此外亦可改善心脏手术后患者出院时的体能情况】，降低澹妄发生率o早期活动的安全性和可行性已在临床获得验证。对103例呼吸衰竭患者1449次早期活动

11、的调查研究显示，不良事件发生率为0.96%,未增加患者并发症的发生及医疗费用早期活动按强度分为不同级别，使其有了更为具体和明确的可衡量指标，亦使早期活动的评估和实施更加切实可行。5 .早期精准化的功能锻炼与康复，是促进重症患者恢复的重要手段推荐强度：(7.76土LII)分功能锻炼是针对已受损的功能，通过肢体运动来促进恢复的治疗方式，其在重症患者恢复期的作用越来越受到重视3,25。在躯体疾病获得控制后，如何让各器官功能恢复至患病前水平，满足机体生存和代谢的需求，亦是重症医护人员需关注的问题。早期康复不仅有利于巩固疗效，更有助于缩短住ICU时间及减少相关医疗费用，优化ICU资源的合理配置：26。早

12、期精准化的功能康复的前提是准确评估，根据患者的疾病恢复程度，躯体和心理耐受程度制定循序渐进的功能锻炼计划，从被动锻炼至主动锻炼，从辅助训练至对抗负荷，最终追寻从量变到质变的过程。早期功能锻炼和康复规划的实施，使重症患者的治疗具有延续性和完整性，将患者治疗的每一步进程均纳入医务人员的计划中，治疗效果可按预期实现。6 .及时启动肠内营养，有助于患者早期活动和早期康复推荐强度：(7.681.03)分肠内营养是符合生理的喂养方式，不仅有助于机体摄取各种营养物，对肠道微生态和免疫屏障的重建具有重要作用。早期营养可下调系统免疫反应，减轻氧化应激,亦可降低血流动力学不稳定患者的ICU病死率和住院病死率28O

13、同时充足的营养亦是进行早期活动和康复锻炼的能量保证1291o在肠内营养前和肠内营养过程中，均应充分评估患者的营养状况及对肠内营养的耐受情况。顺利实施肠内营养的前提是肠道的基本功能和血运情况。通过肠道超声，可观察肠道内经、肠壁厚度和胃肠道蠕动情况。通过评估主要胃肠道动脉的血流超声，能更早发现肠道缺血损害，对肠内营养不耐受做出预判。而对肠内营养效果的判断,除了常用的营养评估标准和理化指标外，亦可结合骨骼肌超声动态观察肌肉组织增长和萎缩，使营养评估更加全面和具体。7 .尽早启动SBT,阶梯化选择脱机方案与计划推荐强度，(7880.99)分SBT是验证患者可从高支持水平机械通气过渡至脱离机械辅助、完全

14、自主呼吸的重要手段。临床实施的SBT,既包括完全摘掉呼吸机的T管试验，亦包括持续气道正压或低水平压力支持的机械通气模式。无论何种方式，均是对脱机拔管后呼吸功能的前驱评估及预测脱机成败。当患者原发病得到控制，呼吸支持条件下调至接近脱机水平时，即应启动SBT13010SBT包括30min和2h两种模式。在SBT初始的3min内，需要医务人员在床旁密切观察患者的生命体征，确认患者的耐受程度，避免发生窒息等风险。对大多数患者，30minSBT通过即可考虑拔管。但对高龄、极度衰弱、肌力差的患者，SBT应至少进行2h,甚至进一步延长SBT时间，以提高SBT预测的准确性，减少拔管失败、再次插管的概率。当患者

15、不能通过SBT时，在寻找原因的同时，可制定脱机计划，脱机和带机交替进行，并逐渐延长脱机在其中所占的比例，进行渐进式的呼吸功能锻炼。总之，SBT应尽早启动，并根据患者状况及试验中的反应综合判断，对不同情况阶梯化地选择试验方式和时间，避免造成二次打击和损伤。&有计划有目的地实现重症患者的清醒过程推荐强度：(7.841.12)分重症患者的清醒是指由深镇静向浅镇静或无镇静过渡的过程，是治疗中的必经阶段。合理规划患者清醒及脱机流程，可降低呼吸机相关肺炎的发生率132。在减撤镇静药的过程中，可能会面临长期应用镇静镇痛药物后的撤药反应，导致患者意识水平波动，甚至呼吸循环稳态的破坏。ICU中常用的阿片类药物及

16、镇静催眠药均可引起撤药反应，与镇痛镇静治疗时间、药物总剂量密切相关，再恢复使用该药物即可使症状消失。因此患者的清醒过程不简单等同于停用镇静药物,而是应根据患者既往用药经历、原发病情恢复程度等因素，有计划地调整镇静药物的剂量和类型133,在调整过程中，亦要对可能出现的躁动有相应的治疗预案。只有做好充分的评估及有计划的调整，清醒试验才能在可控范围内实施，使患者顺利恢复自主意识印9 .建立睡眠-觉醒节律是重症后期睡眠管理的关键推荐强度：(7.631.25)分睡眠是一个受生物体自身调节及环境影响的复杂过程，与重症患者的预后密切相关135,36。ICU患者由于机械通气人机不协调，镇静镇痛药物的不恰当使用，噪声、光线和医疗护理操作的干扰等因素，导致患者快动眼睡眠或慢波睡眠比例减少，唾眠觉醒节律消失力。有研究显示，ICU患者50%的睡眠时间发生在白天，且多