最新：恶性胸腔积液治疗的中国专家共识（2023年版）.docx

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1、最新：恶性胸腔积液治疗的中国专家共识（2023年版）摘要恶性胸腔积液（Malignantpleuraleffusion,MPE）是指胸膜原发恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液,MPE患者的预后差。中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织相关领域专家，归纳遴选MPE治疗的临床问题，进行证据检索和评价，并结合我国临床实践，经过多次会议讨论和修订，形成推荐意见。本共识适用对象为年龄18周岁，除恶性胸膜间皮瘤以外的各种恶街中瘤导致的MPEo共识分为四章：MPE的发病机制、MPE的预后评估、胸腔局部治疗、针对MPE的全身抗肿瘤治疗。本共识主要推荐意见如下：1 .MPE的预后评

2、估对治疗方案的制定有参考价值，建议结合患者的体力状态评分、肿瘤类型和实验室指标来综合评估患者预后。2 .对有症状的MPE,推荐尽早进行胸腔局部治疗，治疗性胸腔穿刺术可作为初始的治疗措施；穿刺排液后评估肺是否可复张，并据此制定后续的治疗措施。3 .无论肺是否可复张，推荐将胸腔置管引流作为MPE的一线治疗方法,置管后尽量每日引流。对肺可复张的MPE,在有条件的单位，推荐行滑石粉胸膜固定术，经胸腔镜滑石粉微粒喷洒或经胸腔置管滑石粉匀浆灌注均可；不具备条件的单位，可选择聚维酮碘、博来霉素、多西环素等胸膜硬化剂。4 .胸腔置管引流后建议酌情注入粕类药物行胸腔内化疗,或注入抗血管生成药物（重组人血管内皮抑

3、制素或贝伐珠单抗）单药或联合胸腔化疗。胸腔介入治疗（电刀、氯气刀、冷冻、激光、射频消融等）能使部分MPE患者获益，但缺乏高质量的证据，建议有条件的单位，根据患者的具体情况酌情开展，或开展严格的临床研究。对于有症状的分隔性MPEz建议胸腔内注射纤维蛋白溶解剂（如链激酶、尿激酶）来促进积液排出。5 .对不同恶性肿瘤继发的MPEz若患者体力状态评分良好，推荐针对原发肿瘤进行全身抗肿瘤治疗。恶性胸腔积液（malignantpleuraleffusion,MPE）是指胸膜原发恶性肿瘤或其他部位恶性W瘤转移至胸膜引起的胸腔积液,胸腔积液样本或胸膜活检组织证实存在恶性肿瘤细胞可确诊。常见病因包括肺癌、乳腺癌

4、、血液系统肿瘤、胃肠道肿瘤、妇科恶性肿瘤以及恶性胸膜间皮瘤等，其中肺癌和乳腺癌相关的MPE占总数的50%以上。据统计,美国每年MPE住院人数超过12.5万；国内流行病学调查显示,MPE占全部胸腔积液病因的23.7%。MPE患者预后差，中位生存时间通常在312个月。既往国内外MPE管理指南推荐,针对MPE的处理以缓解症状的姑息性治疗为主。近年来，随着新技术、新方案的研发和应用，推动MPE治疗理念的不断变更。为更好规范和指导国内医师的临床实践，结合我国国情及国内外研究成果，中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织专家，制定恶性胸腔积液治疗的中国专家共识（2023年版）1鉴于恶性胸膜间皮瘤

5、的治疗方案与其他病因所致MPE存在较大差异，本共识内容仅针对常见病因的MPE,不包括恶性胸膜间皮瘤。恶性胸膜间皮瘤的诊疗可参考中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）。本共识经过多次工作会议,确定了共识的框架,适用对象为年龄18周岁，除恶性胸膜间皮瘤以外的各种恶性肿瘤导致的MPE0共识主体分四章：MPE的发病机制、MPE的预后评估、胸腔局部治疗、针对MPE的全身抗肿瘤治疗。围绕MPE的治疗，各位专家对相关循证医学证据进行了系统的检索、筛选、评价。经专家组成员反复讨论，形成统一意见，并广泛征求国内相关领域专家的意见后，经过多次修改，最终定稿，形成推荐意见。由中国循证医学中心提供方法学支持，证

6、据和推荐意见的评价与GRADE分级原则保持一致，具体推荐强度及证据质量分级和定义。一、MPE的发病机制MPE的发病机制包括肿瘤细胞与胸膜腔微环境中的宿主淋巴及血管系统、免疫系统和其他宿主细胞之间的相互作用，共同驱动导致淋巴管阻塞、血管新生、血管渗透性增强、胸膜炎症等病理生理过程，形成胸腔积液。恶性肿瘤可通过直接侵袭或血行转移进入胸膜，破坏胸膜屏障功能导致胸腔积液。恶性肿瘤还可以引起淋巴管的阻塞或破坏，导致胸腔内液体排出受阻。肿瘤细胞能释放多种细胞因子，包括血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)等促进新生血管形成,并导致胸膜血管通透性增加。M

7、PE中的间皮细胞、粒细胞和淋巴细胞与肿瘤细胞相互作用，诱发炎症反应,导致血管渗透性增加，促进MPE形成。MPE中还存在大量具有免疫抑制特征的免疫细胞和细胞因子，有助于肿瘤免疫逃逸,促进胸膜肿瘤生长和MPE形成。二、MPE的预后评估1 .患者体力状态和症状：美国东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOncologyGroupzECOG)体力状态(performancestatuszPS)评分越高患者预后越差采用呼吸困难视觉模拟量表visualanalogscalefordyspnea,VASD)评估患者呼吸困难症状，出现呼吸困难的MPE患者生存期更短。2 .肿瘤类型及病理特征：MP

8、E患者的肿瘤原发部位、病理分型、分期等不同，其预后存在差异。胸膜间皮瘤伴MPE患者预后最好，其次为乳腺癌和淋巴瘤伴MPE患者，肺癌伴MPE患者预后最差。3 .预后模型：LENT模型(包括胸腔积液乳酸脱氢酶、PS评分、血中性粒细胞计数与淋巴细胞计数的比值和肿瘤类型等4个变量PROMISE模型包括血红蛋白、C反应蛋白、白细胞计数、PS评分、肿瘤类型、既往接受化疗和既往接受放疗、胸水基质金属蛋白酶抑制剂-1(tissueinhibitorofmetalloproteinases1,TIMP1)浓度等8个变量和BLESS模型(https:/biostatistics.mdanderson.org/sh

9、inyapps/BLESS)等可协助临床医生评估MPE患者的预后，但尚无证据表明，基于预后模型制定的治疗方案可以改善患者预后。【推荐意见UMPE的预后评估对治疗方案的制定有参考价值，建议结合患者的体力状态评分、肿瘤类型和实验室指标来综合评估患者预后(2B三、胸腔局部治疗MPE的诊断可参考胸腔积液诊断的中国专家共识。对于有呼吸困难症状的MPE患者，无论全身抗肿瘤治疗策略如何，都应考虑在抗肿瘤治疗的早期阶段针对MPE进行胸腔局部治疗；对于无症状的MPEz无需胸腔局部治疗。(一)治疗性胸腔穿刺治疗性胸腔穿刺可在门诊或病房进行，操作简单且相对安全，通常可迅速缓解患者症状。1 .适用人群：对有呼吸困难症

10、状的疑诊或确诊MPE患者，治疗性胸腔穿刺是胸腔局部初步处理措施。治疗性胸腔穿刺也适用于预期生存期极短或无法耐受更具侵入性操作的终末期患者。而对于预后较好的患者，不建议反复胸腔穿刺抽液；反复胸腔穿刺会增加气胸、出血、感染等风险。首次治疗性胸腔穿刺后呼吸困难如果未缓解,要进一步排查潜在病因，如：肺栓塞、癌性淋巴管炎、肺不张、肿瘤堵塞气道、合并感染等。胸腔穿刺排液后应使用胸部X线平片或胸部CT或超声评估肺是否复张，为制定后续干预措施提供参考。2 .禁忌证：无绝对禁忌证；相对禁忌证包括少量积液（壁层胸膜与脏层胸膜之间的距离2cm1凝血功能障碍、正在接受抗凝治疗等。3 .注意事项：在超声引导下开展胸腔穿

11、刺术可降低医源性气胸的发生率。超声引导下胸腔穿刺气胸发生率仅097%,而未使用超声引导，气胸发生率高达8.89%o对于有症状的MPE,首次胸腔穿刺排液量一般控制在800ml以内，最多不超过1500ml;对纵隔移位的MPE患者，可酌情增加抽液量。排液过程中应缓慢抽液,警惕复张性肺水肿、胸膜反应等并发症。【推荐意见2对有症状的MPEz推荐尽早进行胸腔局部治疗，治疗性胸腔穿刺术可作为初始的治疗措施；穿刺排液后评估肺是否可复张，并据此制定后续的治疗措施(1BX(二)胸腔置管引流胸腔置管引流(indwellingpleuralCatheter,IPC)指置入胸腔引流管,通过间歇性引流积液来维持肺扩张。对

12、于肺可复张的MPE患者，2018年美国胸科协会(Americanthoracicsociety,ATS)发表的指南推荐IPC和滑石粉胸膜固定术均可作为一线治疗方案，二者疗效相当。1 .适用人群与禁忌证。IPC适用人群包括:(1)有症状的MPE患者，无论肺是否可复张；(2)无法耐受胸膜固定术;(3)胸膜固定术治疗失败。相对禁忌证包括：(1)未纠正的凝血功能障碍；(2)穿刺部位存在皮肤感染或恶性皮肤疾病。2 .导管的选择：安置小口径(1014F)胸腔引流管患者的耐受性更好,超声引导下安置胸腔引流管具有更好的安全性。3 .引流频率：推荐每日引流。相较于根据症状的引流，每日引流对促进自发性胸膜固定更有

13、效,并提高生活质量。与隔日引流的方式相比较，每日引流导致自发性胸膜固定率更高，达到胸膜固定的中位时间也更短，不良事件发生率、生活质量和患者满意度在两组间无显著差异。尽管每日引流能更有效地促进自发性胸膜固定，但仍要考虑患者意愿，适当调整引流频率。4 .并发症及其处理：常见并发症包括导管移位、感染等；部分患者可能出现胸膜反应、复张性W水肿、气胸等。处理：（1）导管移位：可适当退出少许导管，调整位置，仍引流不畅，应重新安置导管。（2）感染：蜂窝织炎、导管出口或导管通道感染时，选用可覆盖皮肤表面常见病原体的抗生素，在充分抗感染治疗未能改善的情况下，建议拔除导管。如果存在胸腔感染，应通过胸腔导管积极引流

14、，选用可覆盖革兰阳性、革兰阴性和厌氧菌的广谱抗生素，并进行胸腔积液培养以寻找病原学证据。对于引流不畅的患者，可考虑胸腔内注入适量链激酶或尿激酶，或组织纤溶酶原激活物（tissueplasminogenactivator,tPA）联合脱氧核糖核酸酶（DNase）,有助于促进积液排出、控制感染。考虑导管通道感染合并胸腔感染时，应使用广谱抗生素并尽早拔除引流管，必要时可在感染得到控制或缓解后重新留置引流管。（3）胸膜反应：患者平卧，吸氧；必要时给予0.1%肾上腺素05ml皮下注射。（4）复张性肺水肿：立即停止引流，给予吸氧，心电监护，酌情予利尿剂、强心剂等治疗。（5）气胸：评估严重程度，少量气胸可自

15、行吸收,必要时穿刺排气或行胸腔闭式引流。（6）导管无引流：首先通过影像学评估积液量，若仍存在较多积液，首先考虑分隔性积液形成或导管内纤维蛋白形成致导管阻塞。导管阻塞时，应用无菌生理盐水冲洗导管；若导管仍无引流，可考虑使用胸腔内纤溶治疗。上述措施均失败后,应考虑拔除和更换导管。【推荐意见3无论肺是否可复张，推荐将胸腔置管引流作为MPE的一线治疗方法，置管后尽量每日引流（IBI（三）胸膜固定术胸膜固定术是指通过硬化剂使壁层胸膜和脏层胸膜产生广泛的黏连，使胸膜腔闭合，以控制MPEo1 .适用人群与禁忌证：实施胸膜固定术应满足：胸腔穿刺排液后影像学评估肺可完全复张，或肺大部分可复张（肺萎陷范围25%禁

16、忌证包括:肺不可复张、胸腔内负压明显增高、有再次胸部手术可能、重度慢性阻塞性肺疾病、预期寿命极短。2 .胸膜硬化剂：首选滑石粉，由于目前国内不生产无菌大颗粒（15m）医用滑石粉，滑石粉胸膜固定术尚未在临床常规开展。其他可选择的硬化剂包括聚维酮碘、博来霉素、多西环素、四环素、自体血等。（1）滑石粉：包括经胸腔镜滑石粉微粒喷洒和经胸腔置管滑石粉匀浆灌注两种方式。经胸腔镜滑石粉微粒喷洒较经胸腔置管滑石粉匀浆灌注方式发生胸腔感染风险更高，而经胸腔置管滑石粉匀浆灌注更容易发生导管移位。两种方式胸膜固定成功率无显著差异。如患者有行胸腔镜胸膜活检需要，可优先考虑行经胸腔镜滑石粉微粒喷洒。胸腔镜滑石粉微粒喷洒操作过程中，根据情况可给予镇痛镇静剂，监测生命体征，常规消毒铺巾，行12cm皮肤切口，钝性分离组织，直至胸膜腔后置入胸腔镜，待胸腔积液排尽后，钝性分离黏连带，在胸腔镜直视下使用