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1、晋城市宏圣北小区新建2#楼114施工升降机高处坠落较大事故调查报告2020年11月4日12时44分许,晋城市晋能控股煤业集团晋城煤炭事业部宏圣北小区2#楼新建住宅楼项目工地,发生了一起施工升降机高处坠落事故,造成3人死亡,直接经济损失428.08万元。事故发生后,山西省委省政府领导高度重视,分别作出重要指示和批示,要求全力做好伤员救治和善后处理工作。按照林武省长10月21日在市长例会暨前三季度全省经济形势分析会议上的讲话精神,省政府决定对该起事故提级调查。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令493号)有关规定,2020年11月8日,省政府成立了晋城市宏圣北小区新建2#楼“1
2、14”施工升降机高处坠落较大事故调查组。调查组由省应急厅、省公安厅、省住建厅、省市场监管局、省总工会和晋城市人民政府有关人员组成,对该起事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”原则,查明了事故原因,认定了事故性质,分清了事故责任,确定了对事故责任单位和责任人员的处理建议,针对事故暴露出的隐患和问题提出了事故防范及整改措施。一、基本情况(一)建设项目基本情况。1.项目及证照办理情况。该项目位于晋城市城区北石店镇,畅安路以东、规划尚安街以南。规划用地31.22亩,是晋煤集团拆除宏圣北小区旧5#楼、7#楼,共355户职工住宅,规划新建5栋住宅楼,住宅447套,规划建筑面积63962.03平方米。
3、晋城市行政审批服务管理局于2019年9月4日,颁发建设用地规划许可证,证号:地字第140500201900032号;2019年9月17日颁发建设工程规划许可证,证号:建字第140500201900067号;2020年4月23日,泽州县行政审批服务管理局颁发建筑工程施工许可证,证号:140502202004230101;2020年5月26日,晋城市规划和自然资源局颁发不动产权证,证号:晋(2020)晋城市不动产权第0006692号。该项目于2019年6月14日开工建设。根据中共晋城市委关于整建制托管城区、泽州县部分乡镇的实施方案(晋市发201917号),从2020年1月1日起,泽州县整建制托管城
4、区北石店镇。2 .新建2#住宅楼情况。宏圣北小区2#住宅楼结构形式为剪力墙结构,地上24层地下1层,建筑高度71.3米,建筑面积18721.24平方米。事故发生时,2#住宅楼工程形象进度为主体24层已封顶,正在进行屋顶防水和室内抹灰等作业。(二)事故相关单位情况。1.建设单位。山西铭基房地产开发有限公司(以下简称“铭基公司”),成立日期2001年6月25日,统一社会信用代码:91140500729649883E,法人代表李军旗,注册地址晋城市城区白马寺山泽凤路2000号,注册资本2.8亿元。2020年8月21日,住房和城乡建设部颁发房地产开发企业壹级资质证书,证书编号:建开企20111074号
5、,有效期至2023年6月10日。公司主要经营范围包括房地产开发等。项目负责人张庆丰、梁志鹏。该公司由三个股东组成:一是山西联睿企业管理咨询合伙企业(有限合伙),出资11380万元(由31名铭基公司改制员工共同出资),持有63.22%的股权。该企业为铭基公司第一大股东,主要负责铭基公司员工股权分红、交易和铭基公司董、监事等高级管理人员提名管理工作,为铭基公司员工持股平台。二是山西园区建设发展集团有限公司(原名山西建设发展有限公司),于2019年8月8日通过山西省产权交易市场从原股东山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司购买其持有的山西铭基房地产开发有限公司35%的股权及相关债权,铭基公司于2019年
6、9月4日完成工商变更,出资6300万元,持股比例35%o三是苏慧勤,出资320万元,持股比例1.78%。晋城宏圣建筑工程有限公司(以下简称“宏圣公司”),成立日期2002年11月14日,统一社会信用代码:91140500731909779K,法人代表邱光林,注册地址山西省晋城市城区北石店镇,注册资本6.594564亿元。2016年5月6日,住房和城乡建设部颁发建筑业企业资质证书,证书编号:D114078252,有效期至2021年5月6日。资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级、矿山工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级。2020年7月3日,山西省住房和城乡建设厅换发安全生产许可证,证书编号
7、:(晋)JZ安许证字(2011)000623,有效期至2023年7月3日。项目经理王海云(国家一级建造师,证书编号:晋114111104444),项目执行经理屈晋芳(二级建造师,实际现场管理经理)。3 .工程监理单位。山西德宇工程管理咨询有限公司(以下简称“德宇公司”),成立日期2009年5月20日,统一社会信用代码:91140500688095708C,法人代表人李峥,注册地址山西省晋城市城区古矿绿苑小区28号,注册资本2000万元。2009年5月20日,住房和城乡建设部颁发资质证书,公司经营范围包括建设工程勘察、设计、监理等。项目总监程晋霞,国家注册监理工程师资格证书(注册号1400478
8、8)o4 .劳务分包单位。四川中富胜乾建筑工程有限公司(以下简称“中富公司”),成立日期2017年8月17日,统一社会信用代码:91510108MA6DG5TF8P,法人代表尹崇路,注册地址成都市成华区建和路6号附48号1层,注册资本5000万元。2019年8月27日,成都市住房和城乡建设局颁发建筑业企业资质证书,证书编号:D351749544,有效期至2023年1月19日。资质类别及等级:施工劳务不分等级。2018年5月22日,四川省住房和城乡建设厅颁发安全生产许可证,证书编号:(川)JZ安许证字(2018)004099,有效期至2021年5月22日。项目工地代表赵保江。5 .专业分包单位。
9、晋城市方舟劳务派遣有限公司(以下简称“方舟公司”),成立日期2018年4月190,统一社会信用代码:91140502MA0K183J7G,法人代表王国栋,注册地址山西省晋城市城区泽州路1855号,注册资本200万元。2019年12月16日,晋城市行政审批服务管理局颁发建筑业企业资质证书,证书编号:D314076390,有效期至2024年12月16日。资质类别及等级:施工劳务不分等级。2020年7月1日,晋城市行政审批服务管理局颁发安全生产许可证,证书编号:(晋)JZ安许证字(2020)050011,有效期至2023年7月1日。项目工地代表欧阳三坦(本次事故中死亡)。6 .设备产权单位。晋城市瑞
10、圣达商贸有限公司(以下简称“瑞圣达公司”),成立日期2014年6月6日,统一社会信用代码:911405003975163622,法人代表郑文峰,注册地址晋城市城区西上庄办事处焦山村,注册资本500万元。2020年3月31日,晋城市行政审批服务管理局颁发营业执照。主要经营工程机械、建筑起重机械租赁等业务。7 .设备检测单位。山东百强设备检测有限公司(以下简称“百强公司”),成立日期2014年10月24日,法人代表针爱喜,注册地址山东省烟台市芝果区魁玉路11号,注册资本300万元。经营范围:建筑起重机械检验(塔式起重机、施工升降机,凭许可证经营),施工升降机防坠安全器检验、高处作业吊篮用安全锁检验
11、。2019年3月27日,山东省市场监督管理局核发特种设备检验检测机构核准证,编号:TS7537308-2023(“限房屋建筑工程和市政工程工地”QD5、QJ5),有效期至2023年3月26日。该单位在晋城市实际业务代理人孙相国。(三)合同签订情况。2019年3月29日,铭基公司与德宇公司签订建设工程监理合同;2019年11月6日,铭基公司与宏圣公司签订晋煤集团矿区(棚户区)宏圣北小区1#-5#楼、7#楼改造及新建住宅建设项目楼、1#商业楼)建设工程施工合同;2019年10月30日,宏圣公司与方舟公司签订劳务分包施工协议;2019年11月25日,宏圣公司与中富公司签订劳务分包施工协议(含塔吊、升
12、降机、砂浆机等);2020年7月17日,中富公司行为人赵峰与晋城市城区文峰建筑机械经销部(实际控制人为郑文峰)签订施工升降机租赁合同。(四)事故设备情况。1.事故升降机情况。事故升降机备案资料显示生产单位为河北润丰机械有限公司,出厂日期为2015年8月。经查实,河北润丰机械有限公司的制造资料系瑞圣达公司伪造,设备生产厂家实际为山西省工程机械厂,型号为SC200/200,额定载重量20002000kg,制造许可证编号TS2410474-2012,产品合格证编号SC200/200-392,出厂日期2010年9月23日,出厂代号48601047420100097,制造监督检验证书编号SXTJ-SJZ
13、-10-0110。该施工升降机出厂日期为2010年9月23日,使用已超过8年,属未进行评估限制使用设备。2.安装使用情况。2020年6月25日,事故施工升降机设备进场,瑞圣达公司安装(拆卸)工牛用江、牛卫彪2人开始安装。2020年6月30日,首次安装完成。状态为27个标准节3道附着,总高度为40.5米。中富公司开始使用。2020年7月2日,泽州县住建局受理山西省建筑起重机械安装(拆卸)告知表。2020年7月16日,百强公司进行现场检验,2020年7月17日出具结论为“合格”的检验报告。2020年8月7日,铭基公司、宏圣公司、德宇公司三方给泽州县住建局出具了资料真实性承诺书,办理使用登记手续。2
14、020年9月3日,泽州县住建局出具山西省建筑起重机械使用登记表。2020年9月22日,安装(拆卸)工牛用江、牛卫彪2人完成最后一道附着及加节工作,总高度82.5米,共55个标准节,7道附着。2020年10月12日,项目部临时聘用维修工杨会峰到施工现场对事故施工升降机进行了一次标准节螺杆螺母的紧固工作,并补充了部分脱落的螺母,未对第7道附着以上部分进行紧固,项目部未留存维修保养记录。经查实:(1)安装(拆卸)工牛用江、牛卫彪无建筑起重机械安装(拆卸)作业资格违规从事安装作业。(2)检验检测人员孙相国无特种设备检测资格且一人违规进行检测工作,现场检测时未全项检测,缺项、漏项严重,违规出具全项检测“
15、合格报告”。(3)西侧吊笼司机张爱梅无起重机械司机作业资格,违规操作升降机。(4)3名防水作业人员欧阳三坦、欧阳洋洋和张立智(事故中3人均死亡)无建筑起重机械操作资格违规操作升降机。(5)租赁公司瑞圣达公司伪造设备制造资料、山西省建筑起重机械备案登记表,假冒山西省晋塔起重设备安装工程有限公司(以下简称“晋塔公司”)安装资质,协助使用单位办理山西省建筑起重机械使用登记表。(五)天气情况。2020年11月4日,晋城市气象局提供当天气象资料:温度12。C,风速L7ms,风向东南。二、事故经过及应急救援情况(一)事故发生经过。2020年11月4日上午11点30分许,2号楼西侧吊笼施工升降机司机张爱梅将
16、施工升降机停靠在地面后下班休息,升降机处于待机状态。中午12点39分,方舟公司欧阳三坦、欧阳洋洋和张立智3人进入施工现场,12点41分许,3人进入施工升降机西侧吊笼,自行操作施工升降机前往楼顶进行防水作业。12点44分许,施工升降机运行至24层以上,越过最高一道附着约1米时,第7、8节(从上往下数)标准节连接螺栓失效,西侧吊笼连同上端7节标准节一起向西倾覆,从距地面约70米高处坠落至地面炉渣堆上,造成3人死亡,分别为:欧阳三坦,男,32岁,身份证号码:41*,家庭住址:河南省项城市贾岭镇欧寨村2号院;欧阳洋洋,男,30岁,身份证号码:41*,家庭住址:河南省项城市贾岭镇欧寨村2号院;张立智,男,34岁,身份证号码:14*,家庭住址:山西省沁