新版司法所调解协议书范本.docx

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2、姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：申请人：男年月日出生，汉,现住一市一区镇一村一组。职业：厂操作工。被申请人：男年一月一日出生,汉，现住一市区镇_村组。职业：厂经营者。纠纷简要情况：一年月一日晚7时左右在一厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计一万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：1）由承担所有的,医疗费用；2 ）一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计元；3 ）与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，由一次性支付给申请人现金）bo2）在年月日前，由为付清所有的医疗费用。本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人：（签名或盖章）调解员：（签名）一年月一日（人民调解委员会印）