护理质量管理制度.docx

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1、1 .护理质量管理制度1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改良措施并反馈到全体护士。4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质控小组每月抽查两次，护理部每月抽查、每季全面检查，并有记录。5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改良回复书的形式反馈给相应科室。6、科室根据存在问题和反馈意见进行改良，并以质量改良回复书的形式汇报护理部，

2、实现护理质量的持续改良。7、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。8、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改良的参考及护士长管理考核重点。2 .护理安全管理制度1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，催促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大,同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主

3、管部门，并根据事情轻重，在一周内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。4、严格执行各项规章制度及操作规程，认真履行岗位职责，确保治疗、护理工作的正常进行。5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。7、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。8、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁；保持固定基数，用后催促医师及时开处方补齐，每班交接并登记；内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。9、各种抢救器材保持清

4、洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。10、供给室供给的各种无菌物品经检验合格后方可发放，无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。11、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。12、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，假设有损伤，及时维修；危险物品妥善保管。13、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。14、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。15、制订并落实护理人

5、员的职业暴露制度。16、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。3 .查对制度一医嘱查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护土执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安甑。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。二、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。

6、1、三查、八对：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好。八对：、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。2、输血前必须经二人核对无误后方可执行如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉配血单的血型记录，并在医嘱单、交叉配血单、输血单上签全名。3、输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。（三）、服药、注射、输液查对制度1、执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。2、备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安甑有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效

7、期内，凡不符合要求的药品，不得使用。3、药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。4、易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。5、使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安甑备查,同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。6、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。四、操作查对制度1、操作者在进行各种操作前必须查看医嘱，遵医嘱正确执行。2、操作前必须认真落实三查七对制度三查：操作前、操作中、操作后查，七对：对床号、药名、剂量、浓度、

8、时间、方法。3、操作前对患者进行有效评估，对有疑问者经确认后再进行操作。4、使用侵入性或特殊护理操作时，操作前先与患者或家属进行交流、沟通，取得患者或家属认可后再进行操作，必要时，签字为证。5、口服给药需经药剂师、主管护士两人核对无误后看药顿服到口，空药杯及时收回。6、注射药物前，需经两人核对，静脉用药配制后，在药瓶上注明患者、药名、剂量并注明加药者、时间，经两人核对后方可给病人使用。五、手术查对制度1、六查十二对：六查：Q)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术

9、部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检，手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。(六)、供给室查对制度Is回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包

10、装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时查供给室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改良。4 .给药制度一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，防止盲目执行。二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药

11、物知识的介绍。三、严格执行三查七对制度：三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、药名、浓度、剂量、用法、时间。四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，防止久置引起药物污染或药效降低。八、治疗

12、后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供给室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。5分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。并作出统一标记，在病人一览表和床头卡上显示。一、特级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：一病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；二重症监护患者；三各种复杂或者大手术后的患者；四严重创伤或大面积烧伤的患者；五使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；六

13、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者；七其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：对特级护理患者的护理包括以下要点：(一)严密观察患者病情变化，监测生命体征；二根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；四根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；五保持患者的舒适和功能体位；六实施床旁交接班。二、I级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：(一)病情趋向稳定的重症患者；二手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；三生活完全不能自理且病情不稳定的患者；四生活部分自理，病情随

14、时可能发生变化的患者。护理要点：对一级护理患者的护理包括以下要点：(一)每小时巡视患者，观察患者病情变化；二根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；四根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；五提供护理相关的健康指导。三、n级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：一病情稳定，仍需卧床的患者；二生活部分自理的患者。护理要点：对二级护理患者的护理包括以下要点：-)每2小时巡视患者，观察患者病情变化；二根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；四根据患者病情，正确实施护理措施和安

15、全措施；五提供护理相关的健康指导。四、山级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：(一)生活完全自理且病情稳定的患者；二生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：对三级护理患者的护理包括以下要点:一每3小时巡视患者，观察患者病情变化；二根据患者病情，测量生命体征；三根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；四提供护理相关的健康指导。6 .护理值班与交接班制度一、护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责，严格遵守医院规定的工作时间与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，接班者应提前10一15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。三、按时交接班，提前做好交接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。四、严格执行“十不交接：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不