医疗保障业务基金运行管理系统建设方案.docx

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1、医疗保障业务基金运行管理系统建设方案2建设目标、规模与内容33才支4（一）全市医保业务基金运行管理4（二）定点医药机构视频监控系统建设44业务功能、业务流程技术要求6（一）全市医保业务基金运行管理功能6（二）定点医药机构视频监控系统功能105系统功能与性能要求121育匕122育匕126数据分析和数据库设计要求14（）v则14（*）VI15（三）数据模型设计16（四）数据资源库设计16（五）数据交换系统接口、中间件等设计18（六）网络系统设计18（七）女全系统设I1十20（八）系统配置软硬件选型分析251项目背景根据浙江省医疗保障局办公室关于印发2019年医疗保障基金监管工作要点的通知（浙医保办

2、发（2019）11号）、浙江省医疗保障基金监管三年行动计划（2019-2021年）（浙医保发（2019）13号）和基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（丽医保发（2019）12号）等文件要求，建立监管制度，延伸监管触角，创新监管方式,提升监管效能，加快建设全领域、全流程、高质量、高效率的综合监管机制，严厉打击骗取医保基金的违规违法行为，为医疗保险基金管理使用营造良好的社会环境。建设定点医药机构视频集中监控系统，对全市医疗保险基层协议医药机构服务行为和参保人员就医购药行为进行全方位管理的重要手段，实行实时监控管理。2建设目标、规模与内容全市医保业务基金运行管理。建立和完善机构监管、制度监管、智能

3、监管、借力监管、信用监管、全民监管和震慑监管等七大监管方式。构建源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩戒体系；建立政府依法监管、社会协同监督、部门联动惩处、定点医药机构自律相结合的常态工作机制；进一步形成制度完备、责任落实、监管有力的医保基金综合治理格局。基本形成定点医药机构规范经营，参保人员自觉遵守医保政策的社会氛围。定点医药机构视频监控系统建设。医保视频监控是我市“阳光医保”工程重要组成部分，是医保智能监控体系建设的核心要件，项目构成是在全市所有医保定点的零售药店和社会门诊部医保划卡区域安装视频监控系统，在经办管理部门建立后台远程监控中心，可通过视频对定点医药机构的经营行为随时查看、

4、实时监督，对监控到的异常行为将进行实地核查，并利用信息化手段实现对视频数据的开发利用，提升医保基金监督管理的信息化手段，杜绝套取和骗取医保基金的行为。项目规模。项目业务范围覆盖全市各定点医疗机构、业务经办人员和参保人员，对全市医疗就诊数据进行多维度实时运行管理。3总体技术要求本期项目建设的主要目标，是根据省市医疗保障政策等相关文件要求，进行全市医保基金监管管理体系建设。（一）全市医保业务基金运行管理一是制定医疗保障基金检查处罚程序规定，明确执法权限、执法主体、管辖范围、处罚程序，规范执法办案程序，提高执法水平。二是制定举报奖励实施办法，明确奖励标准、申领、审批、发放流程等相关内容。三是制定医保

5、基金违法行为投诉举报办理规定，对投诉举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程进行规范，明确受理和查处标准。四是制定医疗保障基金风险防控管理办法，设定基金支出增速红线，划定预警类别，对超过警戒线的统筹区，采取约谈、警告、通报等方式，及时化解基金运行风险。建立调整医保待遇、医药价格与基金支付能力挂钩机制。（二）定点医药机构视频监控系统建设当前医保监管工作的主要需求在于医保定点单位的数量大，仅仅依靠有限的监管人员无法实现有效覆盖；同时套取和骗取医保基金事件往往是事后才发现，对于事后追溯、查证环节也有需求。1.技术规范要求。一是技术规范。全市统一技术规范、市级集中建设工作思路，视频监控符合雪亮工程技术

6、标准。有效整合，形成基于大数据的“互联网+监管”基础能力，为构建大数据应用平台奠定基础。二是统一管理。对服务器、存储、相关软件及定点医药机构视频监控进行（包含新点、搬迁、拆除和旧设备利用）统一安装和维护,确保平台、定点医药机构视频监控正常运行。三是权限分级。通过平台账号权限设置，实现市县分级数据查询。四是资源共享。与市级数据中心，存储及服务器组成云存储架构，统一架设平台资源共享，节约建设和维护成本。2 .远程集中监管的需求。医保定点单位的数量巨大，而监管人员数量相对不足，靠现有的以上门抽检为主的监管方式难以实现有效的监管，迫切地需要提高监管效率，而利用视频监控技术进行远程集中监管无疑是更高效的

7、方式。3 .全流程视频监管的需求。各区域环境不同，对监控的要求也不同，需要按照不同场景的监管需求选配摄像机。4 .视频数据存储、查询、回放的需求。套取和骗取医保基金事件往往是事后才被发现，需要对视频数据进行存储，并可以随时方便快捷的查询、调用视频录像，便于突发视频安全事件后进行追溯、查证。5 .符合雪亮工程技术标准。视频设备支持gbt28181协议。标准规定了城市监控报警联网系统中信息传输、交换、控制的互联结构、通信协议结构，传输、交换、控制的基本要求和安全性要求，以及控制、传输流程和协议接口等技术要求。4业务功能、业务流程技术要求(一)全市医保业务基金运行管理功能全市医保业务基金运行管理业务

8、功能由医保业务基金管理、定点机构进销存管理、诚信档案管理三大子系统组成。要求采用UI、前端、后端、数据注入组等技术框架，可支撑以后业务拓展，大屏图表相结合实时展示、数据分析和业务决策等。1.医保业务基金管理：(1)医保资源总体概况。主要包括全市机构地图分布、医疗机构各区县的分布图、诊疗服务、基金支出总体概况。(2)慢病医疗总体概况。主要包括各区县总的备案数量和排名、慢病按病种基金支出统计、慢病死亡统计、慢病病种占比统计、慢病患者情况统计、慢病患者用药基金占比统计。(3)医疗服务总体概况。主要包括当日就诊人次(门诊、住院)、当日/月基金支出总费用、费用构成占比、门诊人次及均次费用、住院人次及均次

9、费用。(4)业务实时负载。主要包括注册用户数、实名认证数、电子票据出票数、线上支付人数、医保交易笔数。(5) 5G智能移动监管。移动POS机总数以及各区县数量统计、称动POS机地图显示、巡回诊疗车总数以及各区县数量统计、区县刷卡排名、机构刷卡排名、巡回诊疗车就诊信息、医院巡回诊疗车排名。（6）医保参保率。主要管理医保参保人基本情况：各统筹区、各人员类型、新生儿等参保数据，可通过月份、各经办机构间的对比,使相关人员对区域内的医保参保情况有整体了解。可以通过年度选择查看各年度医保参保情况。（7）医保基金支付运行。各经办机构医保基金收支平衡状况，通过医院级别、就医类别、就医病种、患者年龄等多角度对医

10、保基金支付进行管理，医保基金支付构成情况，使相关人员撑握医保基金整体运行状况。（8）定点医院概况。定点医院概况是从医院角度对定点医院运行情况进行描述，通过各级医院的比较掌握定点医院的整体运行情况。并针对某一家定点医院的具体描述，通过选择定点医院展示医院的报销情况、结算项目构成、费用构成、疾病排名等情况，对该医院整体运行情况有直观了解。（9）住院疾病管理。某种疾病在本区域内发病及住院治疗的描述，通过治疗使用的医疗项目及住院花费情况展示，掌握该病种医保基金使用情况；通过患病年龄分布、患者来源分布，了解该病种区域内的发病特征，为疾病预防提供依据。（10）规定病种管理。对慢性病、特殊病种和大病医保基金

11、使用情况以及患病人员分布情况进行网络化管理。（11）定点医院对比。定点医院对比功能是用于比对多家医院间的差异，通过预计算的定点医疗机构相关指标，可以选择任意需要比较的定点医疗机构，系统从整体费用情况、次均费用情况、结算项目占比情况、门诊次均情况、人群类别构成等多维度对两家医院进行比较，发现医院间的差别。为了解医院运行情况提供依据。（12）生育管理。对区域内的生育基金运行情况进行展示，分别从生育人次、生育基金支出、生育津贴分布、各月生育人次变化等方面对生育整体运行情况进行监测。（13）报表管理。通过模型方式，实现对业务信息数据情况、业务应用的报告灵活输出，简化工作中复杂的报告整理，为业务人员提供

12、灵活配置的报告数据，对每项指标采用表格、图形等多种方式报表。（14）就医轨迹管理。对区域内的定点医疗机构和患者多维度就医轨迹管理。根据定点医疗机构药品使用情况，药品使用人群和适应症，起到药品滥用监管；根据患者就医情况，对患者的就诊频率、诊断、药品等信息管理；对患者就诊轨迹和活动区域，为患者提供更便民的服务，也为外配处方选择附近药店提供数据支持，方便患者购药,减少药品动态需求波动带来的药品缺货或者库存冗余。2.定点机构进销存管理（1）药品进货数据管理。实现对进货信息数据情况，结合医保结算出库情况，建立入库，销售数据模型，实现对进销数据按照模型进行监管；（2）药品出库数据管理。针对医药机构出库类型

13、，药品出库占比报表，药品出库效期天数建立数据分析模型，对数据进行深入挖掘。为医保稽核提供有效的数据支撑；（3）药品销售管理。实现对销售数据情况、为业务人员提供灵活配置的报告数据，结合相应的报表，对每项指标采用表格、图形等多种方式报表；（4）医疗机构稽核，结合药品的进销情况，生成定点医药机构进销存报告。D药品/材料目录上传。实现上传医药机构的药品和材料的基础信息，药品的名称，规格，剂型，厂家，单位，单价，中西药分类，OTC,单味/复方等信息，用药剂量和频次信息，拆零信息，转换比等,支持基于医保目录的通用名匹配。材料目录可以按照一定的条件单个或批量查询两定机构已设定好的的药品/信息。2）库存变动上

14、传。实现定点医药机构库存药品/材料的出入库变动数据上传。上传的变动要包含变动的业务类型，如初值设定（不需要库存影像）、采购入库、调拨、领用、退货、盘盈/盘亏、报损等。3）库存业务影像管理。上传库存出入库变动的单据电子影像，可以对上传的影像作查询或删除。4）库存台账下载。按照一定的条件下载指定的库房或全部库房中库存药品/材料的详细信息和库存余额。5）医疗机构稽核。医保稽核监管部门可以查询所有定点医疗机构的药品库存数据和变动流水；查询进销存业务的详细信息；统计指定的时段内的出入库变动情况；批量查看出入库单影像是否上传情况;查看每一笔业务的详细信息，核查上传的单据影像与实际发生是否符合，判定影像的真

15、实性，判定业务是否有违规情况。3.诚信档案管理（1）定点机构诚信管理建模。根据现行定点医药机构管理政策,结合定点医药机构管理实际情况。建立诚信管理目录。（2）定点机构诚信管理。结合定点医药机构进销存报告及日常定点医药机构稽核巡查，对定点医药机构的诚信度实施相应的诚信分奖惩。（3）定点机构诚信报表。根据定点机构诚信分奖惩情况，出具相应的定点机构诚信报表。（4）定点机构诚信奖惩管理。结合机构类型，基金运行报告，诚信奖惩情况，对本地区定点机构诚信分奖励和扣分情况进行综合管理。为医保定点管理提供有效的决策数据支持。（二）定点医药机构视频监控系统功能医保视频监控是我市“阳光医保”工程重要组成部分，是医保智能监控体系建设的核心要件，项目构成是在全市