规范使用医保基金专项治理自查整改工作方案.docx

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1、规范使用医保基金专项治理自查整改工作方案根据2021年1月12日，国家医保局、国家卫生健康委联合公布的关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知（以下简称通知）要求，上级部门将通过“抽查复查”与“飞行检查”，加强医保资金的管理，督促定点医疗机构健全内部管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力。根据通知全面覆盖的原则，覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。倒查三年。为更好落实规范使用医保基金行为专项治理工作要求，并以此为契机，提高我院医保管理水平，结合我院实际，制定规范使用医保基金专项治理回头看自查整改工作方案。一、梳理汇总20

2、18-2020年医保检查中主要问题（医保办）医保日常检查、稽查中发现的主要问题有：（一）非医疗保障支付范围的费用纳入医保结算，主要涉及超限制用药纳入报销。（二）违反疾病诊疗常规、技术操作规程、医疗保障规定等，为参保人提供打包、过度、重复或无指征的检查治疗；（三）低标准或无指征住院、治疗，分解住院；（四）检查检验阳性率低于规定标准；O诊疗执行项目内容与收费内涵不符；（六）过度使用抗生素；（七）现场稽查时存在住院患者不在床现象。（A）病历书写不规范；（九）开具医嘱不规范；（十）其他不规范情况。二、整改措施（一）落实医保扣罚到科室并整改处罚事项（医保办、财务科）1、医保办梳理2018年至今医保扣罚明

3、细，与财务科对照后，明确尚未扣罚到科室的医保处罚事项和金额明细，根据XX医院医疗保险管理奖惩暂行办法（2010版），按照3倍处罚金额列入科室2021年2月份当月支出，被处罚科室原则上要将处罚落实到处罚事项相关个人，并且做好原因分析落实整改。2、医保办将梳理出来的近三年我院医保被处罚事项汇总后，按照类别分析问题原因，进行全院通报和培训，举一反三，避免其他科室或类似情况再有发生。如目前仍存在发生同类问题风险的，尽快制定针对性整改方案，争取利用医保控费软件、合理用药软件等信息化手段进行解决；对医保政策理解不到位的，须加强培训。（二）进一步健全医保管理体系、完善医保管理制度1、完善管理体系和管理制度（

4、医保办牵头）调整我院医疗保险管理领导小组，进一步完善医保管理机制和日常管理措施，完善医疗保险管理工作领导小组每季度例会制度、每月医保稽查问题全院通报制度、每月医保问题重点科室主任约谈制度、重大违规事项个人约谈制度、每周医保医疗门诊护理药学物价等部门联合督导制度等，进一步完善常态化医保监管体系和反馈、整改机制。2、完善对业务科室医保考核体系（医保办牵头）医保办牵头，质控科、医务科、门诊部、药学部和财务科等科室配合，修订2021年医院对科室医保考核体系，科室签订医保责任承诺，细化考核细则，每月考核落实到位。3、完善医保医师考核体系（医保办医务科门诊部药学部）医保办牵头，医务科、门诊部、药学部和财务

5、科等科室配合，制定我院对医保医师管理和考核办法，动态调整医保医师资质，对达不到医保考核标准要求的医师，考核结果要和医保医师资质、评先评优等挂钩，对医保督导中发现医师有严重违规行为的，要按照执业医师相关管理规定进行处理。（三）充分利用信息化手段，规范诊疗行为为进一步做好医保结算管理，确保严格执行医保三大目录，规范诊疗行为，要充分利用信息化手段，进一步分析医保控费软件、合理用药软件等信息平台抓取的违规行为，完善平台管理措施，最大限度将医保规则嵌入软件系统，规范诊疗过程，特别是严格执行三大目录、医嘱和收费、检验检查结果匹配、限病种用药等要求，确保管控措施覆盖门诊大病和医保住院全部医疗过程和全部患者，

6、杜绝管理盲区。（四）加强医保政策培训及考核医院进一步加强对临床科室医保政策的培训及考核，定期召开医保政策培训会，春节前组织一次全员医保政策培训专题培训会，医保办要定期对医保医师进行考核。医保办开放政策解读窗口，进一步做好医保政策的宣传工作。医务科、药学部、设备动力科、财务科、物价办要分别做好诊疗规范、合理用药和合理使用抗生素、新增设备培训和操作规程、医疗服务项目收费标准和内涵解读和培训等，同时要加强日常督导和检查，发现问题及时整改。三、工作要求（一）提高医保管理工作的责任意识全体医务人员和相关职能科室要充分认识医保管理工作的重大意义，要充分认识维护医保基金安全、规范医疗行为的重大意义，临床科室

7、主任是本科室医保工作第一责任人，要完善科室内医保管理体系和工作制度，确保严格落实各项医保政策和管理要求。（二）严格落实制度要求医保办要按照医院管理制度要求，严格落实定期通报、科室医保医师约谈、联合督导等工作制度，留存好工作档案，并且按照处罚要求落实，必须做到有规必行，严禁出现有制度不执行、或打折扣执行等情况。附件：1、XX医院医保日常抽查违规处罚单2、XX医院医保联合督导单3、XX医院医保工作谈话表XX医院医保日常抽查违规处罚单抽查内容患者住院在床情况证件存放情况特需医疗书填写情况中医治疗患者签字情况住院览表床头牌病历书写其它总床位数住院总人数职工医保人数居民医保人数特殊人员自费人数在床人数不

8、在床人数请假人数有证人数无证人数抽查份数合格份数不合格份数抽查份数合格份数不合格份数医保标志更换或有无病历雷同假病历或报告检查结果符合率无请假不在床例处罚金额元无证件患者例处罚金额元人数不符例处罚金额元无标志例无床头牌或更换不及时例处罚金额元自负比例医或患不签字例处罚金额元处罚金额元病历雷同、虚假病历/报告例财务科主任签字:处罚依据在床率抵于95%每例50元未集中保管住院参保患者相关证件每例50元“住院一览表”中人数与实际住院医保人数不符或无“医保”标志等每例50元住院医保患者无床头牌或床头牌更换不及时等每例50元“特需医疗服务协议书”使用不规范等每例50元病历规范（病历雷同、虚假病历或报告等

9、）每例200元院领导签字:医保办主任签字:被检科室签字:xx医院医保多部门联合督导单督导时间督导中发现的问题责任人督导人整改计划及措施完成时限追踪评价备注备注：1、督导员职责：重点检查有无违规收费、重复收赛、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为进行现场督导，建立督导问题台账，明确责任人，限期整改到位，发现问题及时跟踪，确保整改落实情况环式管理。2、临床科室主任是本科室医保工作笫一责任人，要完善科室内医保管理体系和工作制度，确保严格落实各项医保政策和管理要求。院领导签字：医保办主任签字：被检科室签字：财务科主任签字:XX医院医保工作谈话表时间地点谈话人员签字：被谈话科室/人员签字：谈话事项会议记录（包含主要问题、整改要求和整改事项）