2篇全面提升医疗质量行动工作方案（2023——2025年）.docx

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1、2篇全面提升医疗质量行动工作方案（20232025年）全面提升医疗质量行动工作方案（2023-2025年）为深入推进健康XX建设，进一步深化我省医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据国家卫生健康委、国家中医药局关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知要求，结合我省实际，制定本工作方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党中央、国务院重大决策和省委、省政府工作部署，坚持把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以

2、提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理,促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。二、工作目标利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，筑牢基础医疗质量安全管理，落实医疗质量安全核心制度，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。三、行动范围全省二级及以上医疗机构。四、组织管理省卫健委负责全省行动方案的制定和组织实施，

3、指导市级卫健行政部门、省级医疗质量控制中心（以下简称“省级质控中心”）、行业学（协,）会、医疗机构分别推进工作。市级卫健行政部门负责本辖区具体实施方案的制定和落实，指导辖区内医疗机构及相关组织、单位落实工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。各省级质控中心负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究，为卫健行政部门管理工作提供技术支撑。其他各级质控组织按照分工落实工作。各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照本方案和辖区具体方案要求，强化医

4、疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。五、工作任务(一)加强基础质量安全管理，夯实结构质量1.健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，完善医疗质量管理委员会设置，明确医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，并担任医疗质量管理委员会主任，指定或成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。完善业务科室医疗质量管理工作小组,明确科室主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人，并担任医疗质量管理工作小组组长，指定专人负责日常具体工作。2 .完善质量安全管理制度。医疗机构

5、严格按照法律法规要求,建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。3 .优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。常态化开展医疗质量安全风险隐患排查，建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。建立健全医生自控、科室主控、医院总控的医疗机构质控机制。4 .加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化

6、医师、护士及医技人员准入和执业管理，在医师、护士电子化注册系统中严格审核并及时维护本机构相关数据。规范医师多点执业，推动医师合理合规流动。落实医师定期考核制度，严格把握简易程序标准。以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。加强对医疗从业人员执业行为监管,严肃查处违法违规和违反医德医风的诊疗行为。5 .强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，适时调整本机构重点监控合理用药药品目录、抗菌药物分级管理目录等，建立健全动态调整机制，进一步满足临床使用需求。加强重点监控合理用药药品、抗菌药物、抗

7、肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品不良反应及医疗器械不良事件的监测报告，对不良反应（事件）多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。严格加强毒麻精放等特殊管理药品的管理，确保药品贮存使用安全。6 .规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，建立健全本机构医疗技术临床应用评估制度。强化新技术、新项目机构内准入管理，完善应用培训、技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性

8、感染预防与控制指南（试行）要求，严格落实感控管理各项要求。7 .提升急诊质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊、绿色通道及院内转科流程，提升院内心脏骤停患者复苏成功率，缩短急诊抢救室滞留时间。完善急危重症患者，特别是心脑血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。县级医院结合“千县工程”项目，持续推进胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等急诊急救“五大中心”建设。8 .改善门诊医疗质量。医疗机构建立健全门诊质量管理制度,完善门诊质量管理体系，严格执行首诊负责制，

9、加强门诊专业人员和技术力量配备。优化门诊诊疗工作流程，强化信息支撑，提高门诊患者预约挂号率，缩短门诊患者预约后平均等待时间。优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。9 .提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。建立日间医疗应急预案，完善日间医疗会诊、转诊、抢救机制。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。鼓励

10、有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等，规范相关制度、标准和质控指标，定期开展自我评估并持续改进。10 .保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度及四级手术术前多学科讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度,强化围手术期管理。落实手术质量安全提升行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。到2025年末，日间手术占择期手术的比例进一步提升，全省三级医院手术患者住院死亡率明

11、显下降、非计划重返手术室再手术率不高于xx%。，住院患者手术后获得性指标发生率不高于XX%oIL提高患者随访质量。医疗机构积极开展患者随访工作，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。12 .优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，加快推进多学科协作机制(MDT)o落实“破壁”行动，鼓励有条件的医疗机构聚焦区域内主要疾病、心脑血管疾病以及恶性肿瘤

12、等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，在保障医疗安全的基础上，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破，全省急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提升至xx%,急性脑梗死再灌注治疗率提升至xx%o（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量13 .严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，合理应用临床路径和单病种质控等管理工具规范诊疗行为，严格遵守医疗质量安

13、全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。14 .全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、特殊检查治疗前（后）、出院前等关键时间节点强化患者评估，重点加强对老年患者、具有重症危险因素患者等特殊人群的评估工作。科学合理选择评估流程、策略和工具，鼓励运用信息化手段开展评估，提高评估的科学性、准确性。密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。15 .提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，按照规定的频次、形式和内容开展查房，保障查房质量。倡导医疗、护理、药学联合查房，倡导中西医联合查房

14、，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。16 .提升合理用药水平。医疗机构要完善院内处方管理制度，规范医师处方授权及医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。以麻醉药品、精神药品、抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控合理用药目录药品等为重点，加强用药监测和合理用药考核。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。推行临床药师驻科服务模式，在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。17 .提高检查检验质量。医疗机构

15、应建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强质控指标管理，促进医疗服务的标准化、同质化。加强室内质量控制，到2025年末，三级医院室内质控项目开展率达到xx%以上、二级医院达到xx%以上。力口强即时检验(POCT)质量管理，制定切实可行的质量管理制度，重点关注室内质控、人员资质、结果报告等。积极开展室间质量评价工作，拓展室间质量评价项目，增强评价工作科学性，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。18 .加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，强化病案管理及质控指标监测，加强编码

16、管理和病历质量培训，规范病历书写。以病案首页、首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。落实病历内涵质量提升行动，以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。逐步提高病案首页主要诊断编码正确率、CT/MRI检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、手术相关记录完整率，逐步降低不合理复制病历发生率。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率应达到xx%以上。19 .加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范,规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况