2024便血原因各不同评估和诊疗.docx

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1、2024便血原因各不同评估和诊疗便血是患者就诊于消化科的常见症状之一。便血的病因复杂多变,是临床医生需要掌握的诊疗要点。便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异，可呈鲜红色、暗红色或黑色。少量出血(510ml以内)不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定。病因便血大多是由消化系统疾病引起，包括下消化道和上消化道疾病，也可以是全身性疾病的局部表现，如肝肾功能障碍、血液系统、感染性疾病、结缔组织病等累及消化道。1、下消化道疾病(1)结直肠：常见病因：结肠肿瘤、结肠息肉、急性感染性肠炎、缺血性结肠炎、痔、肛裂、肛瘦、结肠憩室病、结肠溃疡性病变、结肠病变外科或者内镜治疗

2、术后出血等。近年来服用非笛体抗炎药、阿司匹林或其他抗血小板药物、抗凝药物也逐渐成为结直肠出血的重要病因。少见病因：结肠血管畸形、DieUlafoy病、放射性肠炎、孤立性直肠溃疡、物理化学损伤等。(2)小肠：常见病因：炎症性肠病(克罗恩病肿瘤、Meckel憩室、Dieulafoy病、血管畸形、缺血性肠病、非笛体抗炎药相关性溃疡、应激性溃疡、息肉综合征等。少见病因：过敏性紫瘢、小肠血管畸形和/或合并门脉高压、肠道细菌/寄生虫感染、肠套叠、淀粉样变性、蓝色橡皮疱痣综合征、血管肠瘦和卡波西肉瘤等。2、上消化道疾病(1)胃、十二指肠：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、DieUIafoy病、

3、淋巴瘤、胃息肉等。(2)食管：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征等。(3)门脉高压引起的食管胃底静脉曲张或门脉高压性胃病出血3、全身性疾病白血病、血小板减少性紫藏、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及维生素K缺乏症、严重的肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。初步评估与判断便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。首先应评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因。1、评估出血严重程度当患者出现周围循环衰竭的征象时提示失血量较大。休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标。研究发现下列因素可能与患者预后不良有关：血流动力学不稳定

4、、持续性出血、年龄大于60岁、合并症多、血肌醉升高和严重贫血等，高危的风险因素越多则病情越严重，需要更积极的抢救治疗手段。慢性少量出血患者常常容易被忽视，可因头晕、乏力、心悸、面色苍白而就诊于其他科室。2、判断可能的出血部位和原因便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。出血量多、速度快则呈鲜红色；出血量小、速度慢,血液在肠道停留时间较长，可使粪便呈暗红色或黑便。一般而言，血量多、粪质少，血与粪便混合均匀者，说明消化道出血位置较高，屈氏韧带以下的小肠出血多为暗红色血水。肛门直肠的病变多为鲜红色血便，大多不与粪便混合而附着于粪便表面，或便后滴鲜血。初步临床评估时应

5、详细采集病史,包括便血的性状（颜色、是否成形，有无脓液等持续时间、次数及量等，以及伴随症状如腹痛、腹胀、发热、体重下降、头晕、心悸等；同时，了解患者既往手术史、腹盆部放射治疗史，了解用药情况，如非笛体抗炎药、抗血小板药物和抗凝药物等。腹部体征、皮肤黏膜、肛门指诊等查体也可为诊断提供线索。完善实验室检查，包括血常规、血型、血凝常规、便常规、肝肾功能、电解质和肿瘤标志物等。对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血。诊疗流程下消化道出血的基本处理原则为快速评估，稳定血流动力学，定位及定性诊断，按需治疗。治疗措施包括支持治疗、药物治疗、内镜下治疗、血管

6、栓塞治疗及外科治疗等。如为结直肠出血，常用的止血药物包括生长抑素、垂体后叶素、蛇毒血凝酶、去甲肾上腺素等，对于小肠出血生长抑素和沙利度胺有一定疗效，但药物止血的疗效还有待进一步的临床研究验证，同时应注意有无禁忌证。对于考虑上消化道出血的患者，质子泵抑制剂的应用已得到较多的证据支持。根据中华医学会2020年发布的下消化道出血诊治指南，针对考虑结直肠出血的患者，可参考以下诊治流程（图1）：图1结直肠出血诊治流程小肠出血症状通常较隐匿，缺乏特异性，且小肠具有长度较长、排列复杂、腹腔内活动度较大等解剖学特点，常规胃镜及结肠镜检查难以全面探及，导致小肠出血的诊断仍十分困难，漏诊、误诊率较高。其诊治流程可

7、参考图2o图2小肠出血诊治流程总结:便血可由消化系统疾病引起，也可能是全身疾病的表现。根据便血的性状、伴随症状及相关病史，可对出血部位及原因进行初步判断。应在稳定血流动力学的前提之下，结合相关检查，定位定性诊断，选择合适的药物、内镜、介入或外科治疗。参考文献：中华医学会消化内镜学分会结直肠学组，中国医师协会消化医师分会结直肠学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心.下消化道出血诊治指南(2020)J.中华消化内镜杂志,2020,37(10):685-695.2TriantafyllouKrGkoIfakisRGraInekIM,etal.Diagnosisandmanagementofacutelowergastrointestinalbleeding:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)GuidelineJ.Endoscopy,2021,53(8):850-868.3中国医师协会急诊医师分会，中华医学会急诊医学分会，全军急救医学专业委员会，等.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识J中国急救医学,2021,41(1):1-10.