老年弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共（2024年版）.docx

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1、老年弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共（2024年版）弥漫大B细胞淋巴瘤（Diffuse1.argeBce1.1.1.ymphoma,D1.BC1.）是最常见的恶性淋巴瘤亚型，国内数据显示中位诊断年龄约57岁，近30%的患者诊断时年龄超过70岁，且发病率随年龄的增加而上升。根据中国社会保障协会公布的中国老龄化研究报告2022,2020年我国65岁以上老龄人口达到1.91亿人，占总人口比例为13.5%,预计2057年65岁以上人口达4.25亿人的蜂值，占总人口比例32.9%37.6%.据此估计，我国老年D1.BC1.患者未来占比将会逐渐增加，亟需重点关注。尽管20多年来以利妥昔单抗（R）为基

2、石的R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）方案显著改善D1.BC1.患者的预后，但该方案对于老年患者的疗效仍不尽如人意。中国医学科学例中鹿医院回顾2006至2012年349例接受治疗的老年D1.BC1.患者的生存状况，5年无进展生存（PFS）及总生存（OS）率分别为45.8%和51.9%,而同期另一项回顾研究显示，年龄60岁患者5年PFS和OS率分别为65.4%和74.8%,显著优于老年患者.上海交通大学医学院附属瑞金医院的一项回顾研究也同样证实，即使初诊接受标准免疫化疗患者，PFS和OS率随着年龄增长也呈下降趋势，年龄60岁患者3年PFS和OS率分别为72.1%和8

3、3.2%,而60岁患者分别为60.8%和71.0%;75岁以上患者则为51.2%57.6%.此外，因年龄、合并症等因素，临床研究通常将这部分患者排除在外，故缺乏标准的治疗方案.为规范我国临床医师对老年D1.BC1.患者的诊治水平，中华医学会血液病学分会淋巴细胞疾病学组和中国临床肿症学会（CSCO）相关专家根据国际上相关指南及循证医学证据，讨论并制定本共识.由于D1.BC1.各亚型的预后及诊疗存在差异，本共识所指疾病亚型为D1.BC1.非特指型.一、老年患者的定义因不同地区人均寿命差异，目前老年的年龄界限尚无统一.研究表明肿瘤患者的数字年龄并不能准确预测治疗的益处,而生物学年龄才更适合评估对治疗

4、强度的耐受性。结合既往临床研究的资料，本共识将年龄之60岁患者认定为老年D1.BC1.患者.二、老年D1.BC1.患者宿主因素评估老年综合评估(Comprehensivegeriatricassessment,CGA)是从老年学角度出发，根据患者年龄、功能状态、合并症、认知水平、精神状态及营养状态，通过定是评分量表来对患者进行全面评估CGA可有效预测老年D1.BC1.患者治疗反应、疾病进展和(或)复发以及远期生存，而且有助于治疗决策，提高生存率.因此，老年D1.BC1.治疗前进行宿主因素评估具有非常重要的意义.CGA常用的功能评估量表有日常生活活动能力(Activitiesofdai1.y1.

5、iving,AD1.)、工具性日常生活活动能力(Instrumenta1.activitiesofdai1.y1.iving,IAD1.)及评估合并症的量表Char1.son指数(CCI)或改良老年疾病累计评分表(MCIRS-G).AD1.评估洗瀛穿衣、如厕、移动、进食和大小便控制等能力，每项得分1分，总分6分；IAD1.评估财务管理、使用交通工具、采购、日常家务、沟通和月踊药物等能力，每项1分，总分8分.目前较成熟的CGA体系有：意大利淋巴瘤基金会(1.ymphomaIta1.ianFoundation,FI1.)提出的老年综合评估(FI1.-CGA),该体系以年龄、AD1.IAD1.和MC

6、IRS-G为评估参数，将老年患者分为适合化疗组，不适合化疗组和脆弱组；2021年其更新了评估标准,提出简化CGA体系（SGA）.日本淋巴瘤治疗学念SocietyOf1.ymphomatreatmentinJapan）提出ACA指数（Age,Comorbidities1andA1.buminindex）,该体系以年龄、血清白蛋白、CQ为评估参数，年龄75岁、血清白蛋白037g/1.、CCI3三个指标各积1分，将老年患者分为预后良好（0分）、预后较好（1分）、预后中等（2分）、预后差（3分）4个亚组.北京医院2018年对ACA指数进行了优化，将IAD1.加入评估体系，提出IACA指数，评价指标包括

7、：年龄、IAD1.CC1.血清白蛋白.其他：老年评估8项（G8）、虚弱老年人筛查（VES-13）等，国内应用资料较少。目前尚无随机对照研究证实何种评估体系更适合老年D1.BC1.患者评估及指导分层治疗，建议开展相关研究。国内常用的CGA体系为：FI1.-CGA.sGA和IACA指数,具体评分标准见表11表2,表3.1翁人啊*仁电/金山俯EIr冷合1.fM（iAa9mM4fr.S9IAmJfMr-4*eufrna1.t4ft*1.nFeC/I.MC*MhAHV1.tif*.RKMt.*“5W小令牝BT事4i5t三3DtRsMa1MCnrWj假含IMrS分“i个40伞IHr2f1.1.1.t1.t

8、4介IHr(1.fr,*)mMtauM,utitAa.1.ux1.nutiMMi).Mcvi,aef*M*t1*表3IACA指数评估系统分组标准指标IACA评分（分）012IAD1.86-75血清白蛋白（g1.）N3434CCI3年龄（岁）7575注IACA指数:纳入IAD1.的年龄.合并症.白蛋白指数;IAD1.：工具性日常生活活动能力;CCI：Char1.Son指数;-:无内容；计算4项参数得分.总分得。分为适合组.12分为不适合组B3分为地弱组三、诊断及鉴别诊断、危险度评估老年D1.BC1.诊断和鉴别诊断参考国家卫生健康委员会发布的弥漫性大B细胞淋巴病诊疗指南（2022年版）.需要重点指

9、出，老年D1.BC1.患者基因组变异更加复杂，包括MYC、BC1.2表达显著上升，不良预后基因改变增多,且随着年龄增长，活化B细胞样（ABC）亚型比例上升.同时，老年患者肿瘤微环境也存在自身的特点，如效应免疫细胞功能减弱等。上述因索是导致老年患者预后较差的内在原因.因此，建议老年D1.BC1.患者尽可能行二代测序和肿瘤免疫微环境等分子学检套,有助于早期判断预后及开展精准治疗研究.老年D1.BC1.预后评估建议采用老年预后指数模型具纳入指标包括：sGA,淋巴瘤国际预后评分（IP1.）和HGB,将患者分为低、中、高危，预测3年生存率分别为87%,69%和42%,具体评分标准见表4.表4老年预后指数

10、模型评估系统指标评分（分乂sGA适合化疗-不适合化疗3脆弱4IPI1分-2分I37分3HGB1201.I注SGA：简易老年评估体系；IPh淋巴城国际债后评分；:不积分;计算3项参数得分.总分得01分为低危组.25分为中危组.68分为高危组四、老年D1.BC1.患者治疗原则目前，老年D1.BC1.患者尚无标准的一线治疗，优先推荐进入临床研究.部分患者接受R-CHOP样化疗可以达到治愈的目的，但治疗决策前需充分考虑疗效与安全性的平衡,强调动态使用CGA评估体系.需要特别指出的是部分脆弱患者经预治疗或支持治疗后，脏器功能得以改善，给予恰当治疗，可获得最佳疗效.老年患者更需重视支持治疗，包括营养支持、

11、感染预防、粒细胞集落刺激因子的使用等.一线治疗流程见图1.*RCM)PRrmO*R-GrmQtR-Grm(XI1.U砧rwtRcvrKotoriihitRmCh，*注CGA:老年综合评估;R-CHOP:利妥昔单抗+环磷酰胺+务柔比星+长春新碳+波尼松；R-CEOP:利妥昔单抗+环磷酹胺+依托泊昔+长春新诚+泼尼松;R-CDOP:利妥昔单抗+环磷酹胺+脂质体多柔比星+长春新碳+泼尼松：R-CVP:利妥昔单抗+坏磷酹胺+长春新城+泼尼松；R-CHO:利妥昔单抗+环磷酸胺+多柔比星+长春新温；R-CHP:利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+泼尼松：R-GemOx:利妥昔单抗+吉西他滨+奥沙利笆；R-mi

12、niCHOP:利妥音单抗+减剂的CHOP;BR:利妥音单抗十苯达莫司汀；IR2:伊布甘尼+利妥昔单抗+来那度胺图1老年弥漫大B细胞淋巴瘤患者一战治疗潮!图1.6080岁且适合标准化疗，治疗以根治为目的：法国成人淋巴瘤协作组（GE1.A）开展的1.NH98-5研究，入组初诊年龄介于6080岁，疾病份期II】V期且无中枢神经系统累及，并且体能状态（PS）良好（PS2分）的患者，给予8次R-CHOP方案治疗总有效率（ORR为75.0%5年PFS率为54.0%,5年OS率为58.0%,治疗相关死亡风险为6.0%;10年PFS和C）S率分别为36.5%和43.5%,诊断5年后复发风险为7.0%后期研究进

13、一步显示6次R-CHOP方案疗效与8次相当.基于这两项研究，本共识将6次R-CHOP方案作为6060岁老年人的慢性病共病患病率为43.6%,R-CHOP化疗导致的心脏事件发生率近30.0%,早期一项前瞻性研究在R-CHOP基型上根据CGA体系进行药物及剂量调整，不适合标准化疗组5年OS率低标准化疗组（53.0%对76.0%）,为降低慈环类药物的心脏不良反应，也可采用脂质体多柔比星替代多柔比星.提高治疗耐受性的另一策略为更换一线治疗方案.江苏省人民医院单中心前鳍性研究显示，年龄70岁（PS2分占28%）,或年龄在60-70岁且PS2分但无严重合并症的患者，接受R-Gemx（利妥昔单抗+吉西他滨+奥沙利笆）方案治疗，ORR为75%,3年PFS和OS率分别为49.0%和65.0%,主要不良反应是骨髓抑制及胃肠道症状.综合疗效及安全性特点，本共识对于老年不适合强治疗患者建议根据CGA个体化选择R-CHOP样或R-GemOx方案.年龄80岁，体能状态良好（PS42分）且无严重合并症的患者，给予6次R-miniCHOP（利妥昔单抗+减剂量的CHOP）方案治疗，ORR为73.0%,2年PFS和OS率分别为47.0%和59.0%,治疗相关死亡风睑8.0%,优先推荐.R-miniCHOP方案基础上联合免疫调节剂并未带来生存获益，本共识不作常规推荐.华中科技大学同济医学院附属协和医院