2022颅内静脉血栓形成（CVT）实用指南（第一部分）.docx

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1、2022颅内静脉血栓形成（CVT）实用指南（第一部分）神经科医生都应能够识别和治疗脑静脉血栓形成（CVT）。由于其相对罕见、临床表现多样，不同于常规卒中，且经常模拟其他急性神经系统疾病，从而增加了诊断难度。合理、及时地获得和解读脑部影像往往具有挑战性。虽然CVT可导致死亡或永久残疾，但如果早期诊断和治疗，通常预后良好。本综述总结了成人CVT的危险因素、诊断、治疗和预后的最新知识，旨在为神经科医生、卒中医生、内科医生、急诊医生和神经外科医生提供对于CVT患者的诊断和治疗建议。本指南管理建议部分基于美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）指南，以及最近的欧洲卒中组织和欧洲神经病学学会（ESO-

2、EAN）指南。在数据有限的情况下，根据专家意见或临床经验提出了建议。CVT定义和病理生理学CVT是由大脑主要脑静脉窦或较小的皮质静脉完全或部分闭塞引起，是青年卒中（平均年龄33岁，女性占2/3）的重要原因之一，CVT可以模拟其他急性神经疾病，并且只能通过合适和及时的脑部影像来识别，所以经常被漏诊或误诊。CVT占所有卒中的0.5%-1.0%,女性发病率约为男性3倍，部分原因可能与妊娠、产褥期和使用含雌激素的口服避孕药相关。血液从大脑小静脉流入深静脉系统的较大静脉（包括大脑内静脉、Rosenthal静脉和Galen静脉）,然后流入硬脑膜窦（包括直窦、横窦和矢状窦），最后流入颈内静脉（图1）。图1正

3、常脑静脉和静脉窦的时间飞跃法MR静脉造影图血液瘀滞、血管壁异常和血液成分改变（Virchow三联征）导致血栓前和纤溶过程之间失衡，诱发进行性静脉血栓形成。静脉血管阻塞可引起静脉压升高、毛细血管灌注减少和局部脑血容量增加。虽然最初通过脑静脉扩张和侧支循环得到代偿，但静脉压持续升高可导致血管源性水肿（由于血脑屏障破坏）以及脑灌注压和脑血流量下降伴组织梗死，出现细胞毒性水肿和血管源性水肿。由于皮质静脉之间的广泛吻合，静脉区域不如动脉区域界限分明，使得闭塞后形成替代的静脉引流通路。上矢状窦梗阻有关的CVT还可以通过阻断蛛网膜绒毛吸收脑脊液，从而导致颅内压升高（伴或不伴有组织损伤）。这些病理生理变化可导

4、致典型的局灶性神经症状和CVT体征，这取决于引流静脉受损的脑区、是否急性闭塞（突然或逐渐）、侧支代偿程度和相关组织损伤程度（见临床表现部分和表1）。血栓缓慢生长和静脉侧支形成可能是症状逐渐出现的原因，通常持续数天、数周甚至数月。表1脑静脉血栓形成的临床表现上矢状E（39%-62%）孤立慢然内高压用林梗塞引起的同灯性症状（见下文）邯立的精神症状A头痛A视力模懈A视觉丧失AIK心.IBlttA发神经痛翕（假性脑福的普别诊窗i）A失语A8A感觉丧失和质般偏A洞发作Z4XK（40%-47%）乳突区健寤VhVMVlII用神线麻痛的组合深峥昧系筑（10,9%）HI神状套Q网宽IK隧低外漫性JB病或昏迷运动

5、礴（双信或波动住交H性较痛）皮质脓（3,717.1%）局灶慢神经症状和体征SI发作海妮宴（1.31.7%）头痛、眼SL球结朦水肿.感球突出、视神娩廨雳和发熟CVT风险因素CVT的重要风险因素（最有可能发生）包括含雌激素的口服避孕药、血栓前（高凝）状态（遗传性或获得性易栓症）、妊娠和产褥期、感染、恶性肿瘤、头部损伤（对静脉结构造成直接损伤）和炎性疾病（表2）。脑静脉和硬脑膜窦血栓形成的国际研究发现，85%的成人患者至少有一种风险因素；最常见的是使用口服避孕药，其次是血栓前状态（遗传性因素多于获得性因素）（表2）。表2脑静脉血栓形成的风险因素特定性利的风险因东-口服潮孕药54.3%产后13.8%妊

6、娠6.3%激索瞥代疗法4.3%缺软性菸而9.2%怒性肿m7.4%生性疾病2.9%脱水19%炎症性肺病1.6%系娩性红狼疮1%BehetsM1%甲状朋1欢病1.7%神经结力病0.2%肥胖-潮传性/获用性同栓症（血全形成侧向）22.4%15.7%机硝胭机体蜥合征MTHFR圣因突变/高同型半WtUtt血症5.9%4.5%LoidonV突变-覆血M原型囚突变-安白S/CH乏-抗覆血的H乏-H级综合征06%红细胞堵身症，血小板憎身症-s.口、面、颈8.2%其他4.3%中忸神蛭系统2.1%机械因案夕“斗/神妇外科2.7%0.6%股惟身刷1.9%头郃创伤1.1%药物如力性0.8%n.d.维生素An.d.酢脉

7、注射用免疫迎Sf白n.d.溜头丸n.d.而管异常6更脑腆动静脉的1.6%动版脉M形0.2%H他静脉方指0.2%与CVT相关的遗传性易栓症包括凝血因子V基因Leiden突变和凝血酶原基因G20210A突变,以及抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺乏。纯合MTHFRC655T基因多态性也有报道，其在大约10%的正常人群中存在，但单独来看并不是CVT的充分原因，尽管它可能容易导致高同型半胱氨酸血症，而高同型半胱氨酸血症反过来又可能导致血栓形成。为了更好地了解CVT相关的遗传因素，一个大型的全基因组联合研究正在进行。最常见的获得性血栓前状态是妊娠、产褥期和口服避孕药，这解释了育龄女性CVT风险增加3倍的原因。此

8、外，肥胖似乎增加了CVT的风险，尤其是在使用口服避孕药的女性中。抗磷脂抗体综合征也是CVT的一个重要（且可治疗）的原因，应在所有原因不明的病例中常规筛查。在55岁以上患者中，恶性肿瘤是一个常见原因（25%的患者），无性别差异。CVT其他不太常见的原因包括局部感染（耳、鼻窦、口腔、面部或颈部）；头部损伤伴静脉窦创伤、缺铁性贫血、炎性疾病（系统性红斑狼疮、白塞氏病、肉芽肿性多血管炎、炎性肠病和结节病）；以及血液疾病（JAK2V617F突变相关的骨髓增生性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症和血红蛋白病）。许多患者有多种风险因素，因此，除非发现非常明确的原因（如局部耳部感染直接侵犯鼻窦），否则大多数患者需

9、要彻底寻找所有风险因素（尤其是易栓症）。CVT临床表现CVT症状的严重程度从轻微到危及生命不等取决于累及的窦和静脉、脑实质损伤程度、慢性程度以及对颅内压的影响（表1）。将CVT的表现分为临床综合征是有帮助的这些综合征取决于静脉闭塞的主要部位，尽管这些综合征经常重叠。上矢状窦最常受累（62%）,导致各种潜在表现，包括头痛（颅内压升高引起）、局灶性神经功能缺损（如脑实质损伤引起的偏侧感觉丧失、轻偏瘫、偏盲）和癫痫发作（图2）。图2矢状窦血栓形成。（A）MR静脉造影显示上矢状窦中间1/3处无静脉血流信号（白色箭头）；（B）轴位轨增强Tl加权MR扫描显示上矢状窦不规则充盈缺损（白色箭头）;（C）矢状位

10、轨增强Tl加权MR扫描也显示局灶性充盈缺损，提示血栓（白色箭头）；（D）轴位磁敏感加权成像显示上矢状窦低信号，提示有血液成分（血栓）（白色箭头）。横窦血栓形成（约45%,图3）通常会导致藏顶叶出血性梗死（因Labb曲静脉闭塞），并伴有头痛，左侧受累可引起失语和癫痫发作。图3横窦血栓形成。（A）右颗顶区出血性梗死区，不符合动脉边界，伴肿胀和水肿（白色箭头）；（B）CT静脉造影显示右侧横窦未见造影剂充盈（白色箭头）；（C）偏侧颅骨切除术治疗伴有占位效应恶化的严重出血性梗死（白色箭头）。孤立的乙状窦受累较为罕见，但可引起乳突疼痛，很少会引起下颅神经病变。深静脉血栓形成（脑内静脉、Rosenthal基

11、底静脉、Galen静脉、直窦）约占18%,通常导致丘脑水肿，诊断具有挑战性，可引起精神异常、意识降低或昏迷，有时伴有凝视麻痹，诊断较困难（图4）。孤立的颅内高压（通常由矢状窦血栓形成引起，多为慢性）通常会导致头痛、视神经乳头水肿和视觉障碍。最后，海绵窦血栓形成更为罕见，但易于识别，其特征性表现为眼部疼痛、球结膜水肿、眼球突出和动眼神经麻痹，通常与感染有关。图4大脑深静脉血栓形成。（A）21岁女性（服用口服避孕药），表现为头痛、嗜睡和意识模糊；轴位T2加权图像显示双侧丘脑高信号（白色箭头）；（B）同一患者SWI显示丘脑梗死区域内点状出血（白色箭头），大脑深静脉和大脑内静脉低信号提示血栓形成（白色

12、虚线箭头）；（C）头部CT平扫显示直窦和GaIen静脉内急性致密血超白色箭头）；（D）SWI显示脑内静脉低信号，提示静脉血栓形成（黑色箭头）；（E）18岁女性正在服用口服避孕药，表现为头痛和嗜睡，轴位弥散加权MR扫描显示右侧丘脑弥散受限（表明静脉缺血；白色箭头）；（F）MR静脉造影显示深静脉系统（直窦、Galen静脉以及内静脉和基底静脉）血流信号丢失（虚线小白色箭头所示的近似位置）。头痛是CVT最常见的症状，约90%的病例报告有头痛；约25%的患者只表现为头痛。尽管在发病时（数小时或数天法痛通常呈进行性加重,但CVT相关头痛无具体诊断特征；罕见情况下，霹雳性头痛可能是与蛛网膜下腔出血有关的第一

13、个症状。CVT引起的头痛呈局限性或扩散性，有时伴有偏头痛或先兆特征。表3头痛患者何时怀疑CVT存在CVT风险因素（如口服避孕药、妊娠期或产褥期、恶性肿瘤、贫血）既往有原发性头痛的患者新发头痛或具有不同特征的头痛颅内压升高的症状或体征（如视神经乳头水肿）新发局灶性神经系统体征意识改变瘢痫发作建议在出现CVT危险信号时进行神经影像检查，如新发和持续性头痛、ValSaIVa动作后加重、常规镇痛无效、有典型CVT风险因素或视乳头水肿的患者（表3）。尽管CVT发病通常不像动脉缺血性中风或颅内出血那样突然，但仍有多达40%的CVT患者出现卒中样局灶性神经症状。运动症状最常见，其次是视觉障碍和失语（尤其是累

14、及左侧横窦和Labb6静脉时）,而感觉症状不太常见。在一项大型多中心队列研究中，36.4%的患者出现脑梗死，17.3%出现出血性转化，3.8%出现脑实质内出血。在卒中综合征患者中，出现头痛和癫痫发作更可能是CVT而非动脉缺血性卒中（报告病例高达40%）、神经影像学不符合单一动脉梗死，以及有明显出血成分（图3）。颅内压升高和/或深静脉梗死均可导致不同程度的意识下降（图4）。小皮层静脉血栓很少单独发生，通常与CVT有关。孤立性皮质静脉血栓形成的典型症状是局灶性神经功能缺损（脑损伤范围较小）和癫痫发作；颅内压升高不像CVT那样常见。CVT的临床表现因年龄而异。大多数患儿年龄小于6个月；在新生儿中，可能会出现嗜睡、因门膨出或癫痫发作的非特异性症状。与年轻患者相比，65岁以上的患者较少出现颅内高压，而精神状态和意识障碍很常见；老年患者的CVT预后（依赖性、死亡和复发性血栓事件）更差。