2023年ESC主动脉疾病诊疗指南设计.docx

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1、欧洲心脏病学会ESC于2023年更了主动脉疾病指南，并在2023ESC会议期间再次推举了这一指南。现概述该指南要点。一、而言本指南专家组全面回忆了已往的争论成果，并结合最争论数据对旧指南进展了修正、升级。ESC委员会力求在指南中供给全面、具体、具体的主动脉疾病内容，同时切实有效的指导临床治疗实践。文中涉及到的证据效力及指南推举内容等级，具体内容请见ACC/AHA成人稳定型缺血心脏病指南更。二、主动脉解剖学构造首先，我们有必要了解主动脉的解剖学构造。详见以下图。升主动脉主动脉根部在动脉窦降E动脉胸由动脉隔膜肾上部分肾F部分腹） ：动脉以横膈膜为界，主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。主动脉壁组织可分

2、为3层，分别是由内皮细胞掩盖的血管内膜组织，富含血管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的血管中膜以及由胶原、血管滋养血管、淋巴管组成的血管外膜。作为血管，主动脉具有循环通路的作用。另一方面，通过位于主动脉弓与升主动脉处的压力感受器，主动脉可以起到调整体循环血管阻力与心率的作用。主动脉压力上升引起体循环血管阻力与心率的降低，而降低会上升体循环血管阻力与心率。主动脉在心脏舒张期扮演着“二级血泵”的功能，即Windkessel效应。这项功能对于诸如冠脉灌注等在内的多项心血管活动具有重要意义。正常成年人的主动脉直径不超过40mm,且随着下行渐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内的多种因素都可以影响主动脉

3、直径。一般来说，男性每10年主动脉直径扩张0.9mm,女性为0.7mm这种生理性扩张造成脉压上升，机制或与胶原/弹性纤维比例有关。最争论证明体育熬炼对于主动脉根部重构的影响格外有限，其影响上限为男性40mm,女性34mmp三、评估主动脉病变1.临床体检虽然临床上，主动脉病变多数状况下无显著病症，但是假设患者消灭以下病症，临床医生应考虐主动脉疾病的可能性。胸部或腹部深部急性苦痛或悸动，伴背部、臀部、腹股沟或腿部放射痛，患者或有“裂开感”。应考虑主动脉夹层AD或急性主动脉综合征AASo咳嗽、气短、吞咽苦痛或吞咽困难。应考虑胸主动脉瘤(TAAo持续或短暂性腹部苦痛、腹部不适，腹部樽动感或少量进食后消

4、灭饱食感。应考虑腹主动脉瘤AAAo(4)卒中、短暂性脑铁血或跛行。或为考虑主动脉动脉粥样硬化引起的继发病症。快速进展的主动脉病变或引起左喉返神经麻痹，造成患者声音嘶哑。事实上，临床医生有时可以仅凭一些腹部或胸部的明显病症听诊、问诊推断患者是否存在主动脉病变。另外，临床医生应关注患者双上肢血压是否有差异，并把握患者脉搏状况。2 .试脸室检查根底试验室检查包括患者心血管风险因素。虽然试脸室检查在确诊急性主动脉病变方面奉献不大，但是我们仍旧可以通过生物标记物检查关心影像学检查。3 .影像学检查临床医生主要依靠各种影像学手段诊断主动脉病变，包括经胸壁超声心动图TTE、食管超声心动图TOE、CT、MRI

5、及主动脉造影术在内的诸多方法都可以应用于主动脉病变检测,表一给出了常用影像学手段的主动脉疾病诊断方面的特长及缺乏。表一优势/劣势TTETOECTMRI主动脉造影易于使用度+诊断牢靠性+床旁/介入治疗适用+连续检测+主动脉壁可视度+花费辐射00肾毒性00ESC2023指南推举内容如下：(1)推举在临床的解剖学标志处，垂直其纵轴检测主动脉直径。I,C(2)假设需要反复屡次进展主动脉影像学检查以观看其半径动态变化，推举使用医源性损害程度最小的影像学手段详见表二。I,C(3)假设需要反复屡次进展主动脉影像学检查以观看其半径动态变化，推举尽可能使用一样或原理相像的影像学手段。I,C(4)在检测过程中，推

6、举分别评估相关主动脉节段的直径及病变状况。I,C(5)除非是急诊环境，否则推举评估患者肾功能、妊娠状况、造影剂过敏史等相关病史，以便为患者选择辐射暴露程度的影像学检查方式。I,C)(6)应评估辐射暴露风险程度，这点对于年轻患者或需承受反复影像学检查的患者尤为重要Ila,B)(7)特别状况如身材体型处于离群值的患者，可通过患者体外表积估算主动脉直径。(b,BJ四、评估主动脉僵及度随年龄不断增大的主动脉僵硬度是主动脉血管壁病变中可以最先检测出的临床表现之一。该指标是心血管疾病风险及预后的独立推测指标。临床上通过脉搏波传导速度及反射波增加指数评估主动脉僵硬度。颈动脉-股动脉脉樽波传导速度是评估主动脉

7、偎硬度的“金标准”。依据ESC2023高血压指南，该指标正常阈值应大于10m/so但是，临床检测中应当特别留意的是脉搏波传导速度易受血压影响。五、治疗方案1.非手术治疗原则(1)药物治疗的主要目的是通过掌握患者血压及心肌收缩，减轻患者主动脉病变处的层流剪切力损伤。(2)相当一局部主动脉病变患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病，因此，治疗过程中应对症治疗相应伴发疾病。(3)戒烟对于主动脉病变患者意义重大，已有争论指出吸烟可加剧AAA显著扩大。(4)适度运动可以减缓主动脉粥样硬化进程，但是应避开剧烈的竞技运动以防血压陡升。(5)AD患者可服用B哽体阻滞剂，到达减慢心率及血压的目的。(6)慢性主动

8、脉病变患者的血压宜掌握在14090mmHg以下。(7)对于马方综合征患者，预防性使用B受体阻滞剂、ACEI、ARB等药物可以减缓主动脉扩张或相关并发症的进程。2.血管内治疗胸主动脉腔内修复术TEVAR及腹主动脉腔内修复术是主动脉病变手术治疗中常用的方式，有关两者技术原理不做赘述，以下为ESC2023指南推举要点。$推举使用多学科评估患者个体状况以确定患者是否适宜承受TEVAR或主动脉腔内修复术EVAR,包括解剖学、病理学、发病率以及疗效预期持续时间等因素。I,C)口为了手术安全及TEVAR手术效果的长久性，推举预留充分的近端及远端支架放置区域至少2cmoI,C)3 对于动脉瘤患者，推举支架移植

9、物的直径大于支架放置区域直径，两者差距不小于主动脉支架参考值的10%至15%oI,C4 在支架移植期间，推举血压监测及适时调控。I,C)6对于高危患者，可考虑预防性脑脊液CSF引流。Ila,C3.手术治疗临床医生应依据患者状况及主动脉病变的节段位置制定主动脉手术治疗方案，包括升主动脉、主动脉弓、降主动脉、胸腹主动脉及腹主动脉。以下为2023ESC指南要点。(1)假设患者承受胸腹主动脉手术，推举同时艮易于患者脑脊液引流以削减瘫痪风险率。I,B(2)假设患者较年轻，且存在主动脉根部扩张及主动脉瓣膜三尖瓣病变，推举使用主动脉瓣膜修复术依托重植入技术或主动脉瓣膜成形术)。I,C(3)假设患者罹患急性A

10、类AD,且承受修复术，推举使用开放式远端吻合术，避开主动脉阻断。I,C)(4)假设患者罹患结缔组织疾病，且承受主动脉手术，推举使用主动脉窦置换术。I,C)(5)对于承受主动脉根手术的患者，推进展选择性顺行脑灌注，避开卒中。Ha,B)(6)对于主动脉根部手术或主动脉夹层手术治疗，腋动脉是套管插入的首选位置。Ila,C)(7)对于降主动脉或胸腹主动脉修复术，可考虑左心分流术，保证远端器官灌注。Ila,C六、急性胸主动脉综合征1. 定义急性主动脉综合征AAS的定义为累计主动脉且临床表现相像的一系列急性疾病，而这些临床表现都通过同一条通路影响内膜及中膜0AAS会导致血管壁内血肿(IMH,主动脉穿透性溃

11、疡PAU),甚至引发AD及胸主动脉裂开。由于AAS包含的疾病种类较多，以下将分别进展论述。2. 病理以下两种状况为AAS病理学缘由：(1)主动脉撕裂或溃疡导致血流自主动脉管腔进入中膜。(2)滋养血管裂开导致血流进入中膜。由于中膜入血造成的炎症反响可导致主动脉扩张或裂开。3. 主动脉夹层主动脉夹层AD是指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分别，形成真假腔的一种凶险疾病。临床多使用斯坦福AD分型分为A、B、C三型。AD主要临床表现，见下方表二。A型B型胸部苦痛80%70%背部苦痛40%70%突发苦痛85%85%转移性苦痛15%20%主动脉瓣关闭不全40-75%N/A心包填塞20

12、%N/A心肌缺血或梗死10-15%10%心衰10%5%胸腔积液15%20%晕厥15%5%主要神经功能块损昏迷/卒中10%5%奔髓损伤1%未报道肠系膜缺血5%未报道急性肾衰20%10%下肢缺血10%10%表二AD的诊断主要依靠试脸室检查及影像学检查，下方表三汇总了试脸室检查要点，表四为包括AD在内的主动脉疾病影像学检查特点及留意细节。试验室检查工程检测目的及目标征象红细胞数量计数失血、出血、贫血白细胞数量计数感染、炎症(SIRS)C反响蛋白炎症反响原降钙素鉴别诊断SIRS与败血症肌酸激酶再灌注损伤、横纹肌溶解肌钙蛋白T或I心肌缺血、心肌梗死D-二聚体主动脉夹层、肺栓塞、肺部血栓肌酸肝肾衰天冬氨酸

13、转氯酶/丙氨酸转氨酶肝缺血、肝脏疾病乳酸盐小肠缺血、代谢紊乱葡萄糖糖尿病1211代谢紊乱、氧气供给状况疾病情况影像学检查要点及留意细节主动脉狭窄是否存在内膜片；依据主动脉解剖学构造评估疾病程度；鉴别真假管腔；观看侵人性撕裂伤位置；鉴别病变是顺行性，还是逆行性；鉴别主动脉瓣关闭不全的程度及机理；是否累及侧支循环：是否有灌装不良：是否存在器官缺血；是否有心包积液及其程度；是否有胸腔积液；是否存在主动脉四周出血；观看有无纵膈出血征象。主动脉定位主动脉壁增厚位置，并推断其程度：是否伴动脉粥样硬化病变；是否存在内壁内血膜撕裂小型病变。肿主动脉病变位置、长度及深度；是否存在主动脉壁内血肿；是否累及主动脉四

14、周组织并穿透性造成出血；剩余主动脉血管壁厚度。溃疡主动脉是否存在其他主动脉病变，如主动脉瘤、斑块及炎症性疾病等。疾病普适）另一方面，诊断或排解AD的诊断检查很大程度上依案于AD相关的前设风险。对于不同的脸前概率，一样的诊断手段会得到不同的结论。ACC/AHA2023指南推举从诱发条件、苦痛特点及临床检查三个方面考察患者的AD验前概率，具体评分标准见ACC/AHA指南。下方表五为影响AD脸前概率因素的高危表现。表五高马方综合征或其他结缔组织疾病、主动脉疾病家族史、确诊主动脉瓣疾病、确诊胸危主动脉瘤、既往主动脉手术史病情高胸、背或腹部苦痛有如下特点：突发性、重度苦痛、撕裂性苦痛危苦痛特征高灌注不良证据：脉搏短细、收缩压差、局限性神经功能缺损：主动脉舒张期杂音；低血危压攵休克检测特征以下为ESC2023指南有关AAS诊断工作的推举内容，其中亦涉及AD诊断内容。对于全部疑似AAS的患者，推举依